Verwijsregistratie bGGZ (N1563): verschil tussen versies

Uit normenkaderzorg.nl
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
← Oudere bewerking
VisueelWikitekst
Delcina (overleg | bijdragen)
3.712 bewerkingen
kGeen bewerkingssamenvatting
Willie Lu (overleg | bijdragen)
8.364 bewerkingen
Geen bewerkingssamenvatting
 
(22 tussenliggende versies door 3 gebruikers niet weergegeven)
Regel 7: Regel 7:


#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]


=== Doelstelling van het controlepunt ===
=== Doelstelling van het controlepunt ===


Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing
Stel vast dat een rechtmatige verwijzing aanwezig is.


Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid


=== Regelgeving / beleid ===
=== Relevante wet- en regelgeving ===


De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Zorgverzekeringswet


<span style="font-size: 12.7px; line-height: 19.05px;">(''Bron:&nbsp;Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2'')</span>
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing


'''Afspraak uniforme invulling publieke norm over de tijdigheid en de vorm van de verwijzing'''<br/>De hoofdnorm is dat er voorafgaand aan de behandeling aantoonbaar is (digitaal of schriftelijk) dat de verwijzing heeft plaatsgevonden.<br/>Binnen de marges van de publieke regelgeving zijn er (gelet op de circulaire van de NZa) uitzonderingen op de hoofdregel mogelijk. Een patiënt kan redelijkerwijs niet altijd vooraf door de eigen huisarts worden verwezen. Patiënt heeft niet altijd een eigen huisarts, of zit in een behandeltraject, waarvoor al eerder in de tijd een rechtsgeldige verwijzing heeft plaatsgevonden, en dit behandeltraject wordt aansluitend gecontinueerd.<br/>Partijen zijn het met elkaar eens dat in de volgende uitzonderingssituaties van de hoofdregel mag worden afgeweken. Als er sprake is van zo’n situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie.<br/><span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 19.05px;">(</span>''Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.2.2''<span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 19.05px;">)</span>
=== Controlemassa ===
 
'''Citaat uit de circulaire van de NZa (citaat is cursief afgedrukt):'''<br/>''“Ervaren probleem<br/>De Zorgverzekeringswet schrijft voor dat medisch specialistische zorg (waaronder curatieve ggz) enkel toegankelijk is na verwijzing. In de ggz komt voor dat de behandeling start als de verwijsbrief er nog niet is. &nbsp;<br/><br/>Uitwerking NZa<br/>In een dergelijk geval dient de factuur niet per definitie te worden afgekeurd (geheel of gedeeltelijk). Doel van de wet is dat de verzekeraar zowel procedureel als zorginhoudelijk toetst of de toegang tot de medisch specialistische zorg op een juiste wijze heeft plaatsgevonden. Op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Een verzekeraar mag niet de factuur afkeuren met als enige reden dat de behandeling is gestart voor de datum van de verwijsbrief.”&nbsp;''<br/><br/>''(Bron:&nbsp;Regelgeving tweedelijns curatieve ggz 2013&nbsp;– circulaire CI/14/55c)''
 
=== Onderzoeksmassa ===


*Alle prestaties bGGZ  
*Alle prestaties bGGZ  
Regel 37: Regel 32:


1. Controle op afgifte verwijzing
1. Controle op afgifte verwijzing
 
Prestatie is rechtmatig wanneer er aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig is, in de vorm van:
DBC is rechtmatig wanneer er aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn, in de vorm van:
:*Verwijsbrief óf
 
:*In het dossier is gedateerd vastgelegd dat de huisarts contact met de zorgaanbieder heeft opgenomen, en daarbij gericht heeft verwezen
*Verwijsbrief óf
:*Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar gGGZ en na diagnose/behandeling zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar bGGZ (er is een verwijzing voor 1 van beide)
 
*In het dossier is gedateerd vastgelegd dat de huisarts contact met de zorgaanbieder heeft opgenomen, en daarbij gericht heeft verwezen
 
*Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar S-GGZ en na diagnose/behandeling zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar B-GGZ (er is een verwijzing voor 1 van beide)
 
(Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn)
 
2. Controle op tijdigheid verwijzing
2. Controle op tijdigheid verwijzing
 
Prestatie is rechtmatig wanneer de dagtekening verwijzing op of voor de startdatum van de prestatie ligt. Uitzonderingssituaties genoemd in het plan van aanpak die gelden voor de gGGZ zijn niet van toepassing in de bGGZ.
DBC is rechtmatig wanneer de dagtekening verwijzing op of voor de startdatum van de prestatie ligt. (Uitzonderingsituaties: dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de einddatum van de DBC)
 
Uitzonderingssituaties genoemd in het plan van aanpak die gelden voor de gGGZ (m.u.v. casuïstiek) zijn niet van toepassing in de bGGZ


=== Definities relevante terminologie ===
=== Definities relevante terminologie ===
Regel 71: Regel 56:
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  
<span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205);">2) Een prestatie geopend in het betreffende jaar, gekoppeld aan een inschrijving vanaf 1-1-2014</span>
<span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205);">2) Prestatie ongelijk aan:&nbsp;</span>
 
*<font color="#0000cd" size="2">transitieprestatie of prestatie kort met openingsdatum 1-1-2014</font>


|-
|-
Regel 77: Regel 64:
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0);" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0);" |  
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px;">3)&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; font-weight: bold; line-height: 20.79px; text-align: center; background-color: rgb(218, 216, 0);">Uit het dossier blijkt:</span><br/><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px;">a) </span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-family: sans-serif; font-size: small; font-weight: bold; line-height: 20.79px; text-align: center; background-color: rgb(218, 216, 0);">Er is geen verwijsbrief aanwezig of er is geen gedateerd contact geweest tussen huisarts en instelling waarbij er gericht is verwezen</span><br/><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px;">B) </span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-family: sans-serif; font-size: small; font-weight: bold; line-height: 20.79px; text-align: center; background-color: rgb(218, 216, 0);">Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn&nbsp;</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px;">3)&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; font-weight: bold; line-height: 20.79px; text-align: center; background-color: rgb(218, 216, 0);">Uit het dossier blijkt:</span><br/><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px;">a) </span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-family: sans-serif; font-size: small; font-weight: bold; line-height: 20.79px; text-align: center; background-color: rgb(218, 216, 0);">Er is geen verwijsbrief aanwezig of er is geen gedateerd contact geweest tussen huisarts en instelling waarbij er gericht is verwezen</span><br/><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px;">b) </span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-family: sans-serif; font-size: small; font-weight: bold; line-height: 20.79px; text-align: center; background-color: rgb(218, 216, 0);">Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn&nbsp;</span>


|}
|}
Regel 85: Regel 72:
{| border="0" cellspacing="1" cellpadding="1" style="width:500px;"
{| border="0" cellspacing="1" cellpadding="1" style="width:500px;"
|-
|-
| style="width: 145px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/>
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/>
| style="width: 342px;" | <span style="color: rgb(0, 0, 0); line-height: 20.8px;">Onderzoeksmassa bepaald door data-analyse</span><br/>
| style="width: 412px;" | &nbsp;Controlemassa bepaald door data-analys
|-
|-
| style="width: 145px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | <br/>
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | <br/>
| style="width: 342px;" | <span style="color: rgb(0, 0, 0); line-height: 20.8px;">Deelmassa voor deelwaarneming</span><br/>
| style="width: 412px;" | &nbsp;Deelmassa voor deelwaarneming
|}
|}


Regel 97: Regel 84:
=== Financiële afwikkeling resultaten ===
=== Financiële afwikkeling resultaten ===


Financiële impact is de waarde van de onrechtmatige prestaties bGGZ
*Financiële impact is de waarde van de onrechtmatige prestaties bGGZ
Macro
*Macro


<p style="text-align: center;">[[Bestand:ValueCareLogo2.png|250px|link=http://www.valuecare.nl]]</p>
<p style="text-align: center;">[[Bestand:ValueCareLogo2.png|250px|link=http://www.valuecare.nl]]</p>

Huidige versie van 30 mei 2017 11:14

Referentienummer: N1563

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 23a.

Behoort tot Normenkader

  1. GGZ Zelfonderzoek 2014

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat een rechtmatige verwijzing aanwezig is.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet

Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing

Controlemassa

  • Alle prestaties bGGZ
  • Openingsdatum prestatie valt niet op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of een prestatie kort  

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

Toetsingskader

1. Controle op afgifte verwijzing Prestatie is rechtmatig wanneer er aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig is, in de vorm van:

  • Verwijsbrief óf
  • In het dossier is gedateerd vastgelegd dat de huisarts contact met de zorgaanbieder heeft opgenomen, en daarbij gericht heeft verwezen
  • Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar gGGZ en na diagnose/behandeling zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar bGGZ (er is een verwijzing voor 1 van beide)

2. Controle op tijdigheid verwijzing Prestatie is rechtmatig wanneer de dagtekening verwijzing op of voor de startdatum van de prestatie ligt. Uitzonderingssituaties genoemd in het plan van aanpak die gelden voor de gGGZ zijn niet van toepassing in de bGGZ.

Definities relevante terminologie

Elektronische verwijzing

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie bGGZ (N1563)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) Alle prestaties uit de betreffende financieringsstroom 


2) Prestatie ongelijk aan: 

  • transitieprestatie of prestatie kort met openingsdatum 1-1-2014

3) Uit het dossier blijkt:
a) Er is geen verwijsbrief aanwezig of er is geen gedateerd contact geweest tussen huisarts en instelling waarbij er gericht is verwezen
b) Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn 



 Controlemassa bepaald door data-analys

 Deelmassa voor deelwaarneming

Logica: 1 en 2 en 3 

Financiële afwikkeling resultaten

  • Financiële impact is de waarde van de onrechtmatige prestaties bGGZ
  • Macro

Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=Verwijsregistratie_bGGZ_(N1563)&oldid=29779"