Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2014 (N1168): verschil tussen versies

Uit normenkaderzorg.nl
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
← Oudere bewerking
VisueelWikitekst
Moostendorp (overleg | bijdragen)
228 bewerkingen
kGeen bewerkingssamenvatting
Willie Lu (overleg | bijdragen)
8.364 bewerkingen
Geen bewerkingssamenvatting
 
(73 tussenliggende versies door 4 gebruikers niet weergegeven)
Regel 3: Regel 3:
=== <span class="mw-headline" id="Referentienummer:_N1169">Referentienummer: [[N1168|N1168]]</span> ===
=== <span class="mw-headline" id="Referentienummer:_N1169">Referentienummer: [[N1168|N1168]]</span> ===


Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 18b.
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 16a.


=== Behoort tot Normenkader ===
=== Behoort tot Normenkader ===


#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]


=== Doelstelling van het controlepunt ===
=== Doelstelling van het controlepunt ===


Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing en daarmee de rechtmatigheid van de declaraties.
Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing.


Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Regel 18: Regel 17:
=== Relevante wet- en regelgeving ===
=== Relevante wet- en regelgeving ===


De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Zorgverzekeringswet
<br/>Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing


(''Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2'')
=== Controlemassa ===


'''Afspraak uniforme invulling publieke norm over de tijdigheid en de vorm van de verwijzing (vanaf 2014 en verder)'''<br/>De hoofdnorm is dat er voorafgaand aan de behandeling aantoonbaar is (digitaal of schriftelijk) dat de verwijzing heeft plaatsgevonden.<br/>Binnen de marges van de publieke regelgeving zijn er (gelet op de circulaire van de NZa) uitzonderingen op de hoofdregel mogelijk. Een patiënt kan redelijkerwijs niet altijd vooraf door de eigen huisarts worden verwezen. Patiënt heeft niet altijd een eigen huisarts, of zit in een behandeltraject, waarvoor al eerder in de tijd een rechtsgeldige verwijzing heeft plaatsgevonden, en dit behandeltraject wordt aansluitend gecontinueerd.<br/>Partijen zijn het met elkaar eens dat in de volgende uitzonderingssituaties van de hoofdregel mag worden afgeweken. Als er sprake is van zo’n situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie.
*Alle DBC’s
 
*Zorgtraject is gestart in hetzelfde jaar als start DBC
'''a. Spoedzorg&nbsp;'''<span style="line-height: 20.79px">–&nbsp;</span>'''&nbsp;'''Er is in deze situatie geen sprake van crisiszorg, maar de patiëntsituatie is zo ernstig dat de start van de behandeling uit medisch noodzakelijk oogpunt niet kan worden uitgesteld tot na ontvangst van een verwijsbrief. Onderliggend hierbij zijn de specifieke context van het geval en de algemeen geldende kwaliteitsnormen uit de Wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen (waar de inspectie toezicht op houdt), die aan uitstel van de zorgverlening in de weg kunnen staan. De instelling doet een melding aan huisarts van deze noodsituatie en de start van de behandeling. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. De relatie met de crisiszorg wordt in de bijlage toegelicht.<br/>Toelichting: ggz-spoedzorg die wordt geboden door een somatische instelling loopt via de DOT financiering (MSZ) en niet via deze regeling.<br/>'''b. Gestart met (ambulante) crisis DBC'''&nbsp;– daarna (dag)aansluitend vervolgbehandeling, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.<br/>'''c. Gestart met gedwongen opname/behandeling'''&nbsp;– daarna (dag)aansluitend vrijwillig voortgezet, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.<br/>'''d. Patiënt komt uit justitieel traject'''&nbsp;<span style="line-height: 20.79px">–&nbsp;</span>na afloop strafrechtelijke titel loopt behandeling door en wordt behandeling afgemaakt onder de ZVW, melding aan huisarts vindt plaats. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.<br/>Let op: in al de hiervoor genoemde vier situaties (“spoedzorg” tot en met “patiënt komt uit justitieel traject”) kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. In dat geval zorgt de GGZ-instelling dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt met deze nieuwe huisarts en stuurt dan aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zoals in de hiervoor genoemde vier situaties is beschreven). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, kan dat in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.<br/>'''e. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep als de patiënt al in een behandeltraject zit&nbsp;'''<span style="line-height: 20.79px">–&nbsp;</span>op basis van een verwijzing voor een bepaalde stoornis. Als het behandeltraject is geopend en er wordt een gewijzigde stoornis geconstateerd, dan moet – als de hoofdgroepdiagnose is gewijzigd – de eerste initiële DBC gesloten worden en een nieuwe initiële DBC worden geopend.(Zie&nbsp;<span style="line-height: 18.9091px">N</span><span style="line-height: 18.9091px">adere R</span><span style="line-height: 18.9091px">egel “Gespecialiseerde GGZ”, NR/</span><span style="line-height: 18.9091px">CU-</span><span style="line-height: 18.9091px">554, p.5 (2014)&nbsp;en</span>&nbsp;Nadere Regel “Gespecialiseerde GGZ”, NR/CU-556, p.7 (2015)). Als dit het geval is – en vanwege de aanpassing van de stoornis de hoofdgroep van de initiële DBC niet meer overeenkomt met de hoofdgroep bij start van de initiële DBC – dan volgt melding aan de huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendosser en deze melding kan dan in samenhang met (a) het patiëntendossier en (b) de aantoonbare aanwezigheid van een geldige verwijzing voor de eerste initiële DBC, als een geldige verwijzing worden beschouwd.
*DBC valt niet in productgroepcategorie crisis (301, 302)
 
*De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten
(''Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.2.2'')
*Opvolgende zorgtrajecten waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten naar aanleiding van wijziging van de primaire diagnose
 
=== Onderzoeksmassa ===


*Alle DBC’s
LET OP: bij het laatste punt moet ook gekeken worden naar DBC’s gestart voor 2014
*DBC valt in zorgtraject gestart in 2014
*DBC valt niet in productgroepcategorie crisis
*Primaire diagnose DBC is geen Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01)
*Initiële DBC’s gestart volgend op een zorgtraject met een primaire diagnose binnen dezelfde diagnosehoofdgroep, worden uitgezonderd (conform uitzondering 2c5 toetsingskader)


=== Onderzoeksmethodiek ===
=== Onderzoeksmethodiek ===
Regel 42: Regel 36:
=== Toetsingskader ===
=== Toetsingskader ===


1. Controle op afgifte verwijzing
<ol>
 
<li>Controle op afgifte verwijzing
*a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
<br/>a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
**Verwijsbrief óf
*Verwijsbrief óf
**In het dossier is gedateerd vastgelegd dat de huisarts contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen
*In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een bevoegd verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen
**Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar B-GGZ en na diagnose/behandeling zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar S-GGZ (er is een verwijzing voor 1 van beide)
*Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar BGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar GGGZ (er is een verwijzing voor een van beide)
*b. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn.
b. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn
 
Als de verwijzing of de terugkoppeling aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig.</li>
Als sprake is van ontbreken verwijzing, dan wel terugkoppeling aan de HA, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
<li>Controle op tijdigheid verwijzing
 
<br/>a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC
2. Controle op tijdigheid verwijzing
<br/>b. Uitzonderingssituaties: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie:
 
#Spoedzorg
*a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC
#Gestart met (ambulante) crisis DBC
*b. Uitzonderingsituaties: dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de DBC plus gemiddeld maximaal 30 dagen (beoordeling naar redelijkheid en billijkheid).
#Gestart met gedwongen opname/behandeling
*c. Uitzonderingssituatie: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie:
#Patiënt komt uit justitieel traject
*#Spoedzorg
*#Gestart met (ambulante) crisis DBC
*#Gestart met gedwongen opname/behandeling
*#Patiënt komt uit justitieel traject
*#Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep (als de hoofdgroepdiagnose is gewijzigd)
 
Zie Plan van Aanpak.
Zie Plan van Aanpak.
Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de DBC binnen een redelijke termijn (signalering op meer dan 30 dagen). Indien de signaleringsgrens van 30 dagen wordt overschreden, volgt een toelichting en beoordeling naar redelijkheid en billijkheid.
<br/>c. Indien geen sprake is van uitzonderingssituaties onder a of b, maar wel sprake is van een verwijzing binnen een redelijke termijn na de startdatum van de DBC (signalering op meer dan 30 dagen) en sprake is van een zorginhoudelijke reden waarvoor een inspanning is geleverd om de verwijzing te verkrijgen, volgt beoordeling en vaststelling van de financiële impact naar redelijkheid en billijkheid.</li>
<li>Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen.
Indien de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig en leidt dit tot een private fout ter waarde van de gehele DBC.</li></ol>


Indien sprake is van een verwijzing meer dan 30 dagen ná startdatum DBC, maar wel voor de einddatum van de DBC, dan XXXX
=== Definitie relevante terminologie ===


Indien sprake is van een verwijzing ná startdatum DBC en geen sprake is van één van de uitzonderingssituaties onder 2c, is de DBC geheel onrechtmatig.
*Verwijzing
 
*Gedwongen opname/behandeling
3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden op of voor de startdatum van de DBC liggen. Indien sprake is van een niet meer geldige verwijzing (> 9 maanden), dan is de gehele DBC onzeker
*Spoedzorg
 
=== Definitie relevante terminologie ===


=== Programmeerbare norm ===
=== Programmeerbare norm ===
Regel 86: Regel 76:
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |  
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 18.9px">2) Een DBC, waarvan het zorgtraject gestart is&nbsp;vanaf 2014</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 18.9px">2) Een DBC, waarvan het zorgtraject gestart is in 2014</span>


|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <span style="color: rgb(0, 0, 205); font-family: sans-serif; font-size: small; font-weight: bold; line-height: 18.9px; text-align: center; background-color: rgb(173, 216, 230);">3) DBC is niet een initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een primaire diagnose binnen dezelfde diagnosehoofdgroep</span><br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <span style="color: rgb(0, 0, 205); font-family: sans-serif; font-size: small; font-weight: bold; line-height: 18.9px; text-align: center; background-color: rgb(173, 216, 230);">3) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving </span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-family: sans-serif; font-size: small; font-weight: bold; line-height: 18.9px; text-align: center; background-color: rgb(173, 216, 230);">(Hier worden DBC’s gestart vóór 2014 ook meegenomen)</span>
 
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |  
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.8px">4) DBC valt niet in productgroep crisis&nbsp;<u>OF</u>&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 18.9091px">heeft niet hoofddiagnose Leesstoornis (as1_1.01.01)</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.8px">4) DBC valt niet in productgroep crisis&nbsp;<u>EN</u>&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 18.9091px">heeft niet hoofddiagnose Leesstoornis (as1_1.01.01)</span>


|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>
|}
{| style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; line-height: 20.79px; width: 592px" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="10"
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 568px; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 568px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | <p style="margin: 0.4em 0px 0.5em; line-height: 1.5em; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; font-weight: bold; text-align: center"><span style="color:#0000CD;"><span style="font-size: 12.7px; line-height: 20.79px;">5) Uit het dossier blijkt:</span></span></p><p style="margin: 0.4em 0px 0.5em; line-height: 1.5em; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; font-weight: bold; text-align: center"><span style="color:#0000CD;"><span style="font-size: 12.7px; line-height: 20.79px;">1.&nbsp;</span><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">Er is geen verwijsbrief aanwezig of er is geen gedateerd contact geweest tussen huisarts en instelling waarbij er gericht is verwezen</span></span></p><p style="margin: 0.4em 0px 0.5em; line-height: 1.5em; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; font-weight: bold; text-align: center"><span style="color:#0000CD;"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum DBC zijn&nbsp;</span></span><br/><span style="color:#0000CD;"><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.8px">3. De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum DBC</span></span></p>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)">5)&nbsp;Er is GEEN sprake van 1. Spoedzorg&nbsp;<u>OF</u>&nbsp;2. Start met crisis DBC&nbsp;<u>OF</u>&nbsp;3. Start met gedwongen opname&nbsp;<u>OF</u>&nbsp;4.&nbsp;Start met justitieel traject&nbsp;<u>OF</u>&nbsp;5.&nbsp;Wijziging van de primaire diagnose</span>
 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 568px; background-color: rgb(255, 255, 255)" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 568px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | <p style="margin: 0.4em 0px 0.5em; line-height: 1.5em; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; font-weight: bold; text-align: center"><span style="color:#0000CD;"><span style="font-size: 12.7px; line-height: 20.79px;">Uit het dossier blijkt:</span></span></p><p style="margin: 0.4em 0px 0.5em; line-height: 1.5em; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; font-weight: bold; text-align: center"><span style="color:#0000CD;"><span style="font-size: 12.7px; line-height: 20.79px;">1.&nbsp;</span><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">Er is geen verwijsbrief aanwezig</span></span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-family: sans-serif; font-size: small; font-weight: bold; line-height: 18.9px; text-align: center; background-color: rgb(173, 216, 230);">DBC is niet een initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een primaire diagnose binnen dezelfde diagnosehoofdgroep</span><span style="color:#0000CD;"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;"></span></span></p><p style="margin: 0.4em 0px 0.5em; line-height: 1.5em; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; font-weight: bold; text-align: center"><span style="color:#0000CD;"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum DBC zijn&nbsp;</span></span></p>
|}
|}


{| border="0" cellspacing="1" cellpadding="1" style="width:500px;"
{| border="0" cellspacing="1" cellpadding="1" style="width:500px;"
|-
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/>
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/>
| style="width: 412px;" | &nbsp;Onderzoeksmassa bepaald door data-analys
| style="width: 412px;" | <span style="color:#000000;">&nbsp;Controlemassa bepaald door data-analyse</span>
|-
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | <br/>
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | <br/>
| style="width: 412px;" | &nbsp;Deelmassa voor deelwaarneming
| style="width: 412px;" | <span style="color:#000000;">&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 20.8px;">Beoordeling op basis van het dossier</span>
|}
|}


<span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 19.05px">Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5&nbsp;</span>
<br/><span style="color:#0000CD;"><span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 19.05px">Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5&nbsp;</span></span>


=== Financiële afwikkeling resultaten ===
=== Financiële afwikkeling resultaten ===


Bevindingen worden macro-gecorrigeerd.
*De financiële impact is de waarden van de DBC’s waarvoor de uitzonderingssituaties uit het Plan van aanpak níet van toepassing zijn en:
:de verwijzing niet aantoonbaar aanwezig is;
:én/óf
:de dagtekening van de verwijzing meer dan 9 maanden voor de startdatum van de DBC ligt.
:én/óf
:De financiële impact is het waardeverschil tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC na de correctie van het aantal geregistreerde minuten voor aanvang van de verwijzing in zou moeten vallen.
 
*Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de financiële impact vooraf niet vast te stellen.


*Alle fouten dienen op macroniveau gecorrigeerd te worden.
[[Bestand:ValueCareLogo2.png|center|250px|link=http://www.valuecare.nl]]
[[Bestand:ValueCareLogo2.png|center|250px|link=http://www.valuecare.nl]]

Huidige versie van 30 mei 2017 10:58

Referentienummer: N1168

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 16a.

Behoort tot Normenkader

  1. GGZ Zelfonderzoek 2014

Doelstelling van het controlepunt

Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing

Controlemassa

  • Alle DBC’s
  • Zorgtraject is gestart in hetzelfde jaar als start DBC
  • DBC valt niet in productgroepcategorie crisis (301, 302)
  • De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten
  • Opvolgende zorgtrajecten waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten naar aanleiding van wijziging van de primaire diagnose

LET OP: bij het laatste punt moet ook gekeken worden naar DBC’s gestart voor 2014

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

Toetsingskader

  1. Controle op afgifte verwijzing
    a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
    • Verwijsbrief óf
    • In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een bevoegd verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen
    • Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar BGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar GGGZ (er is een verwijzing voor een van beide)
    b. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn Als de verwijzing of de terugkoppeling aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
  2. Controle op tijdigheid verwijzing
    a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC
    b. Uitzonderingssituaties: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie:
    1. Spoedzorg
    2. Gestart met (ambulante) crisis DBC
    3. Gestart met gedwongen opname/behandeling
    4. Patiënt komt uit justitieel traject
    Zie Plan van Aanpak. Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de DBC binnen een redelijke termijn (signalering op meer dan 30 dagen). Indien de signaleringsgrens van 30 dagen wordt overschreden, volgt een toelichting en beoordeling naar redelijkheid en billijkheid.
    c. Indien geen sprake is van uitzonderingssituaties onder a of b, maar wel sprake is van een verwijzing binnen een redelijke termijn na de startdatum van de DBC (signalering op meer dan 30 dagen) en sprake is van een zorginhoudelijke reden waarvoor een inspanning is geleverd om de verwijzing te verkrijgen, volgt beoordeling en vaststelling van de financiële impact naar redelijkheid en billijkheid.
  3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen. Indien de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig en leidt dit tot een private fout ter waarde van de gehele DBC.

Definitie relevante terminologie

  • Verwijzing
  • Gedwongen opname/behandeling
  • Spoedzorg

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC zonder verwijsbrief, zorgtraject gestart in 2014 (N1168)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's gestart in betreffende jaar


2) Een DBC, waarvan het zorgtraject gestart is in 2014


3) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving

(Hier worden DBC’s gestart vóór 2014 ook meegenomen)


4) DBC valt niet in productgroep crisis EN heeft niet hoofddiagnose Leesstoornis (as1_1.01.01)


5) Uit het dossier blijkt:

1. Er is geen verwijsbrief aanwezig of er is geen gedateerd contact geweest tussen huisarts en instelling waarbij er gericht is verwezen

2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum DBC zijn 
3. De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum DBC


  Controlemassa bepaald door data-analyse

 Beoordeling op basis van het dossier


Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5 

Financiële afwikkeling resultaten

  • De financiële impact is de waarden van de DBC’s waarvoor de uitzonderingssituaties uit het Plan van aanpak níet van toepassing zijn en:
de verwijzing niet aantoonbaar aanwezig is;
én/óf
de dagtekening van de verwijzing meer dan 9 maanden voor de startdatum van de DBC ligt.
én/óf
De financiële impact is het waardeverschil tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC na de correctie van het aantal geregistreerde minuten voor aanvang van de verwijzing in zou moeten vallen.
  • Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de financiële impact vooraf niet vast te stellen.
  • Alle fouten dienen op macroniveau gecorrigeerd te worden.
Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=Verwijsregistratie_gGGZ,_zorgtraject_gestart_in_2014_(N1168)&oldid=29770"