Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (N1178): verschil tussen versies

Naar navigatie springen Naar zoeken springen
← Oudere bewerking
VisueelWikitekst
Willie Lu (overleg | bijdragen)
8.364 bewerkingen
Geen bewerkingssamenvatting
Willie Lu (overleg | bijdragen)
8.364 bewerkingen
Geen bewerkingssamenvatting
 
(27 tussenliggende versies door 4 gebruikers niet weergegeven)
Regel 3: Regel 3:
=== Referentienummer: [[N1178|N1178]] ===
=== Referentienummer: [[N1178|N1178]] ===


<span style="color: rgb(0, 0, 0); line-height: 20.79px; font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;">Referentien</span><span style="color: rgb(0, 0, 0); line-height: 20.79px; font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;">ummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 27c</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 0); line-height: 20.79px; font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;">Referentien</span><span style="color: rgb(0, 0, 0); line-height: 20.79px; font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;">ummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 23b.</span>


=== Behoort tot Normenkader ===
=== Behoort tot Normenkader ===


#[https://www.normenkaderzorg.nl/GGZ%20Zelfonderzoek%202014 GGZ Zelfonderzoek 2014]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]
#[https://www.normenkaderzorg.nl/GGZ%20Zelfonderzoek%202015 GGZ Zelfonderzoek 2015]


=== Doelstelling van het controlepunt ===
=== Doelstelling van het controlepunt ===
Regel 16: Regel 15:
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid


=== Regelgeving / beleid ===
=== Relevante wet- en regelgeving ===


<span style="color: rgb(0, 0, 0);">De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.</span>
Zorgverzekeringswet<br/>Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.


<span style="color: rgb(0, 0, 0);">(''Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2'')</span>
De NZa vereist geen verwijzing om de prestatie ‘Basis-ggz Chronisch’ te kunnen declareren.<br/>(bron: 1 juni 2016,&nbsp;[https://www.nza.nl/1048076/1048155/Vragen_en_antwoorden_generalistische_basis_ggz.pdf https://www.nza.nl/1048076/1048155/Vragen_en_antwoorden_generalistische_basis_ggz.pdf])


&nbsp;
=== Controlemassa ===
 
De volgende beroepen/ instanties worden tenminste erkend als beroepen/ instanties die een geldige verwijzing kunnen geven (vanaf 2014):<br/><span style="line-height: 19.04px; font-size: 12.69px;">a) Huisarts<br/>b) Medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde)<br/>c) Straatdokter<br/>d) Tot 1-1-2015: schoolarts (=arts voor jeugdgezondheidszorg)<br/>e) Tot 1-1-2015: bureau Jeugdzorg</span>
 
<span style="line-height: 19.04px; font-size: 12.69px;"><span style="line-height: 20.79px;">(''Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.1.2'')</span></span> <span style="color: rgb(0, 0, 0);">De prestaties kunnen alleen in rekening worden gebracht indien er sprake is van een verwijzing door een daartoe bevoegde verwijzer naar de Basis GGZ (''BR/CU-5109, p.7'')</span>
 
<span style="color: rgb(0, 0, 0);">Type verwijzer:</span><br/><span style="color: rgb(0, 0, 0);">1. Verwezen patiënt vanuit de eerste lijn (o.a. huisarts, bedrijfsarts)<br/>2. Verwezen patiënt vanuit een (andere) GGZ-instelling, instelling voor medisch specialistische zorg of GGZ-praktijk<br/>3. Verwezen patiënt vanuit de crisis zorg of S.E.H.<br/>4. Eigen patiënt<br/>5. Verwezen patiënt, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld in geval van een verwijzing naar de crisis zorg, buitenlandse zorgaanbieder, bureau Jeugdzorg)<br/>6. Zelfverwijzer<br/>7. Bemoeizorg&nbsp;</span>
 
''<font color="#000000">(Bron&nbsp;NR/CU-732, p.6)</font>''
 
=== Onderzoeksmassa ===


*Alle prestaties bGGZ
*Alle prestaties bGGZ
Regel 42: Regel 31:
=== Toetsingskader ===
=== Toetsingskader ===


Controle kwalificatie/beroep van de verwijzer. Dit betreft combinatie van een publieke en private norm.
Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm.
 
Geldend voor 2014:
Geldend voor 2014:
 
*Huisarts en medisch specialist = Publiek = rechtmatig
- Huisarts en med spec is verwijzer = Publieke norm = DBC is rechtmatig
*Schoolarts, bureau jeugdzorg en straatdokter = Privaat goed, omdat alle zorgverzekeraars dit beroep toestaan als zijnde verwijzer;
 
*Andere verwijzers zijn alleen privaat goed indien ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen
- Schoolarts, bureau jeugdzorg en straatdokter = Private norm = DBC is rechtmatig
LET op: deze kunnen per zorgverzekeraar verschillen, bijvoorbeeld de bedrijfsarts.
 
*Indien de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving en/of contractafspraken, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
- Overige verwijzers zijn alleen rechtmatig indien ze in de individuele contracten tussen zab en zv zijn gecontracteerd = DBC is rechtmatig --> LET op: deze kunnen per zorgverzekeraar verschillen, bijvoorbeeld de bedrijfsarts.
 
- REST = onzeker zonder nadere discussie. Echter contractvoorwaarden zijn leidend, voorwaarden welke niet nageleefd zijn worden als zodanig verrekend tussen zab en zv.
 
Indien kwalificatie/beroep van de verwijzer niet aan de vereisten voldoet, is de prestatie geheel onrechtmatig.


=== Programmeerbare norm ===
=== Programmeerbare norm ===
Regel 69: Regel 52:
|-
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" |  
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" |  
<span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small;">2)&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small;">Alle prestaties niet geopend op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of prestatie kort</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small;">2)&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small;">Prestatie ongelijk aan:&nbsp;</span>
 
*<span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small;">transitieprestatie, vervolg prestatie chronisch vanaf 1-6-2016,&nbsp;of prestatie kort met begindatum 1-1-2014</span>


|-
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle;" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
! style="text-align: center; vertical-align: middle;" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" |  
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137);" scope="col" |  
<span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small;">3)&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small;">Alle prestaties waarbij de verwijzer niet is:<br/>-&nbsp;huisarts<br/>- medisch specialist<br/>-&nbsp;schoolarts<br/>- bureau jeugdzorg<br/>- straatdokter</span>
<span style="color:#FFF0F5;"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">3)&nbsp;</span><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">Alle prestaties waarbij de verwijzer niet is:<br/>-&nbsp;huisarts<br/>- medisch specialist<br/>-&nbsp;schoolarts<br/>- bureau jeugdzorg<br/>- straatdokter</span></span>


<span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small;">of</span>
<span style="color:#FFF0F5;"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">of</span></span>


<span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small;">- een verwijzer&nbsp;zoals opgenomen in&nbsp;individuele contracten tussen zorgverlener en zorgverzekeraar</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small;">&nbsp;</span>
<span style="color:#FFF0F5;"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">- een verwijzer&nbsp;zoals opgenomen in&nbsp;individuele contracten tussen zorgverlener en zorgverzekeraar</span><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">&nbsp;</span></span>


|}
|}


 
{| border="0" cellspacing="1" cellpadding="1" style="width:500px;"
 
|-
 
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/>
| style="width: 412px;" | <span style="color:#000000;">&nbsp;Controlemassa bepaald door data-analyse</span>
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | <br/>
| style="width: 412px;" | <span style="color:#000000;">&nbsp;Deelmassa voor deelwaarneming</span>
|}
</div>
</div>
<br/>Logica: 1 en 2 en 3&nbsp;
<br/>Logica: 1 en 2 en 3&nbsp;
Regel 91: Regel 81:
=== Financiële afwikkeling resultaten ===
=== Financiële afwikkeling resultaten ===


Onrechtmatige prestaties worden micro gecrediteerd.
*De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen.


[[Bestand:ValueCareLogo2.png|center|250px|link=http://www.valuecare.nl]]
[[Bestand:ValueCareLogo2.png|center|250px|link=http://www.valuecare.nl]]
Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php/Verwijsregistratie_bGGZ,_bevoegdheid_verwijzer_(N1178)"