Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (N1178): verschil tussen versies

← Oudere bewerking

VisueelWikitekst

Huidige versie van 30 mei 2017 11:19

Referentienummer: N1178

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 23b.

Behoort tot Normenkader

GGZ Zelfonderzoek 2014

Doelstelling van het controlepunt

Aantonen van de bevoegdheid van de verwijzer

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

De NZa vereist geen verwijzing om de prestatie ‘Basis-ggz Chronisch’ te kunnen declareren.
(bron: 1 juni 2016, https://www.nza.nl/1048076/1048155/Vragen_en_antwoorden_generalistische_basis_ggz.pdf)

Controlemassa

Alle prestaties bGGZ
Openingsdatum prestatie valt niet op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of een prestatie kort

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm. Geldend voor 2014:

Huisarts en medisch specialist = Publiek = rechtmatig
Schoolarts, bureau jeugdzorg en straatdokter = Privaat goed, omdat alle zorgverzekeraars dit beroep toestaan als zijnde verwijzer;
Andere verwijzers zijn alleen privaat goed indien ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen

LET op: deze kunnen per zorgverzekeraar verschillen, bijvoorbeeld de bedrijfsarts.

Indien de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving en/of contractafspraken, dan is de gehele DBC onrechtmatig.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (N1178)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle prestaties van het betreffende jaar

2) Prestatie ongelijk aan: transitieprestatie, vervolg prestatie chronisch vanaf 1-6-2016, of prestatie kort met begindatum 1-1-2014

3) Alle prestaties waarbij de verwijzer niet is: - huisarts - medisch specialist - schoolarts - bureau jeugdzorg - straatdokter of - een verwijzer zoals opgenomen in individuele contracten tussen zorgverlener en zorgverzekeraar

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Deelmassa voor deelwaarneming

Logica: 1 en 2 en 3

Financiële afwikkeling resultaten

De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen.

@@ Regel 1: / Regel 1: @@
+[[Bestand:ValueCareLogo2.png|center|250px|link=http://www.valuecare.nl]]
 === Referentienummer: [[N1178|N1178]] ===
-<span style="color: rgb(0, 0, 0); line-height: 20.79px; font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;">Referentien</span><span style="color: rgb(0, 0, 0); line-height: 20.79px; font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;">ummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 27c</span>
+<span style="color: rgb(0, 0, 0); line-height: 20.79px; font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;">Referentien</span><span style="color: rgb(0, 0, 0); line-height: 20.79px; font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;">ummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 23b.</span>
 === Behoort tot Normenkader ===
-#[https://www.normenkaderzorg.nl/GGZ%20Zelfonderzoek%202014 GGZ Zelfonderzoek 2014]
+#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]
-#[https://www.normenkaderzorg.nl/GGZ%20Zelfonderzoek%202015 GGZ Zelfonderzoek 2015]
-=== Samenvatting ===
+=== Doelstelling van het controlepunt ===
-Prestaties met een onbevoegde verwijzer mogen niet gedeclareerd worden. Een onbevoegde verwijzer is een verwijzer wiens beroep, gezien het verwijstype, niet is toegestaan.
+Aantonen van de bevoegdheid van de verwijzer
-=== Regelgeving / beleid ===
+Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
-<span style="color: rgb(0, 0, 0);">De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.</span>
+=== Relevante wet- en regelgeving ===
-<span style="color: rgb(0, 0, 0);">(''Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2'')</span>
+Zorgverzekeringswet<br/>Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
-&nbsp;
+De NZa vereist geen verwijzing om de prestatie ‘Basis-ggz Chronisch’ te kunnen declareren.<br/>(bron: 1 juni 2016,&nbsp;[https://www.nza.nl/1048076/1048155/Vragen_en_antwoorden_generalistische_basis_ggz.pdf https://www.nza.nl/1048076/1048155/Vragen_en_antwoorden_generalistische_basis_ggz.pdf])
-De volgende beroepen/ instanties worden tenminste erkend als beroepen/ instanties die een geldige verwijzing kunnen geven (vanaf 2014):<br/><span style="line-height: 19.04px; font-size: 12.69px;">a) Huisarts<br/>b) Medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde)<br/>c) Straatdokter<br/>d) Tot 1-1-2015: schoolarts (=arts voor jeugdgezondheidszorg)<br/>e) Tot 1-1-2015: bureau Jeugdzorg</span>
+=== Controlemassa ===
-<span style="line-height: 19.04px; font-size: 12.69px;"><span style="line-height: 20.79px;">(''Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.1.2'')</span></span> <span style="color: rgb(0, 0, 0);">De prestaties kunnen alleen in rekening worden gebracht indien er sprake is van een verwijzing door een daartoe bevoegde verwijzer naar de Basis GGZ (''BR/CU-5109, p.7'')</span>
+*Alle prestaties bGGZ
+*Openingsdatum prestatie valt niet op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of een prestatie kort
-<span style="color: rgb(0, 0, 0);">Type verwijzer:</span><br/><span style="color: rgb(0, 0, 0);">1. Verwezen patiënt vanuit de eerste lijn (o.a. huisarts, bedrijfsarts)<br/>2. Verwezen patiënt vanuit een (andere) GGZ-instelling, instelling voor medisch specialistische zorg of GGZ-praktijk<br/>3. Verwezen patiënt vanuit de crisis zorg of S.E.H.<br/>4. Eigen patiënt<br/>5. Verwezen patiënt, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld in geval van een verwijzing naar de crisis zorg, buitenlandse zorgaanbieder, bureau Jeugdzorg)<br/>6. Zelfverwijzer<br/>7. Bemoeizorg&nbsp;</span>
+=== Onderzoeksmethodiek ===
+Data-analyse
-''<font color="#000000">(Bron&nbsp;NR/CU-732, p.6)</font>''
+=== Toetsingskader ===
-=== Interpretaties ===
+Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm.
+Geldend voor 2014:
-Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.
+*Huisarts en medisch specialist = Publiek = rechtmatig
+*Schoolarts, bureau jeugdzorg en straatdokter = Privaat goed, omdat alle zorgverzekeraars dit beroep toestaan als zijnde verwijzer;
+*Andere verwijzers zijn alleen privaat goed indien ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen
+LET op: deze kunnen per zorgverzekeraar verschillen, bijvoorbeeld de bedrijfsarts.
+*Indien de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving en/of contractafspraken, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
 === Programmeerbare norm ===
@@ Regel 39: / Regel 46: @@
 |-
 ! style="width: 573px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" |
-<span style="font-size: small;"><span style="color: rgb(0, 0, 205);">1)&nbsp;Tekst eeste blok</span></span>
+<span style="font-size: small;"><span style="color: rgb(0, 0, 205);">1)&nbsp;Alle prestaties van het betreffende jaar</span></span>
 |-
@@ Regel 45: / Regel 52: @@
 |-
 ! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" |
-<span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small;">2)&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small;">Tekst tweede blok</span>
+<span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small;">2)&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small;">Prestatie ongelijk aan:&nbsp;</span>
+*<span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small;">transitieprestatie, vervolg prestatie chronisch vanaf 1-6-2016,&nbsp;of prestatie kort met begindatum 1-1-2014</span>
 |-
 ! style="text-align: center; vertical-align: middle;" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
 |-
-! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" |
+! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137);" scope="col" |
-<span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small;">3)&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small;">Tekst derde blok</span>
+<span style="color:#FFF0F5;"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">3)&nbsp;</span><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">Alle prestaties waarbij de verwijzer niet is:<br/>-&nbsp;huisarts<br/>- medisch specialist<br/>-&nbsp;schoolarts<br/>- bureau jeugdzorg<br/>- straatdokter</span></span>
-|}
+<span style="color:#FFF0F5;"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">of</span></span>
+<span style="color:#FFF0F5;"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">- een verwijzer&nbsp;zoals opgenomen in&nbsp;individuele contracten tussen zorgverlener en zorgverzekeraar</span><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">&nbsp;</span></span>
+|}
+{| border="0" cellspacing="1" cellpadding="1" style="width:500px;"
+|-
+| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/>
+| style="width: 412px;" | <span style="color:#000000;">&nbsp;Controlemassa bepaald door data-analyse</span>
+|-
+| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | <br/>
+| style="width: 412px;" | <span style="color:#000000;">&nbsp;Deelmassa voor deelwaarneming</span>
+|}
 </div>
 <br/>Logica: 1 en 2 en 3&nbsp;
-=== Berekening financiële impact ===
+=== Financiële afwikkeling resultaten ===
+*De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen.
+[[Bestand:ValueCareLogo2.png|center|250px|link=http://www.valuecare.nl]]

Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (N1178): verschil tussen versies

Huidige versie van 30 mei 2017 11:19

Inhoud

Referentienummer: N1178

Behoort tot Normenkader

Doelstelling van het controlepunt

Relevante wet- en regelgeving

Controlemassa

Onderzoeksmethodiek

Toetsingskader

Programmeerbare norm

Financiële afwikkeling resultaten

Navigatiemenu

Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (N1178): verschil tussen versies

Huidige versie van 30 mei 2017 11:19

Referentienummer: N1178

Behoort tot Normenkader

Doelstelling van het controlepunt

Relevante wet- en regelgeving

Controlemassa

Onderzoeksmethodiek

Toetsingskader

Programmeerbare norm

Financiële afwikkeling resultaten

Navigatiemenu

Zoeken