Hoofdbehandelaarschap gGGZ privaat (N1002): verschil tussen versies

← Oudere bewerking

VisueelWikitekst

Huidige versie van 30 mei 2017 11:05

Referentienummer N1002

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 17b.

Behoort tot Normenkader

GGZ Zelfonderzoek 2014

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat er een bevoegd hoofdbehandelaar op de DBC is.

Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554
1.3d de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog.
Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers
Inkoopvoorwaarden & addenda

2014

In de verschillende WMG-overeenkomsten zijn de volgende beroepen aangemerkt als bevoegd hoofdbehandelaar:

Beroep	CONO-code	ACHMEA	CZ	DSW	MENZIS	MULTIZORG	VGZ
Psychiater	MB.SP.psych	X	X	X	X	X	X
Klinisch psycholoog	PB.SP.klinps	X	X	X	X	X	X
Klinisch neuropsycholoog	PB.SP.klinneurops
Psychotherapeut	PT.BG.psth	X	X	X	X	X	X
Specialist ouderengeneeskunde	MB.SP.oud.						X
Verslavingsarts in profielregister KNMG	MB.SF.vslarts	X	X		X		X
Klinisch geriater	OV.SP.kger						X
Verpleegkundig specialist GGZ	VB.SP.vrplsp
GZ-psycholoog	PB.BG.gzpsy	X	X

(Bron: Inkoopvoorwaarden 2014)

Instellingsspecifiek

Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars bepaalde beroepen in het geheel niet toestaan als hoofdbehandelaar. Indien er sprake is van afspraken met verzekeraars die strenger zijn dan de beleidsregels van de NZa wordt dat in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.

Controlemassa

DBC’s
Vervolg-DBC’s worden uitgesloten
DBC met zorgtype 301 worden uitgesloten
De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten
Opeenvolgende zorgtrajecten naar aanleiding van wijziging van de diagnose waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten (4eFAQ).

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toelichting op data-analyse

Lever de lijst aan waarin de hoofdbehandelaars per UZOVI-code zijn opgenomen aan de hand waarvan de controle is uitgevoerd.

Toetsingskader

Indien zorgtype initieel (1xx): Initiële DBC is ondoelmatig (privaat onjuist) wanneer binnen de DBC geen directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar is geschreven conform de private afspraken met de individuele zorgverzekeraars (Inkoopvoorwaarden & addenda).
Indien zorgtype crisis met verblijf (302): Crisis-DBC met verblijf is onrechtmatig wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar ontbreekt.

Definities relevante terminologie

Hoofdbehandelaar
Bevoegde hoofdbehandelaar

Programmeerbare norm

Er is sprake van “DBC zonder directe tijd hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1002)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle initiële DBC's geopend in het betreffende jaar

2) DBC zorgtype ongelijk aan 301: crisis zonder opname

3) Primaire diagnose DBC is geen Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01)

4) Zorgtraject DBC heeft geen direct aansluitend voorgaand zorgtraject met een andere primaire diagnose


5) Initiële DBC (zorgtype 1xx) is onrechtmatig wanneer er geen directe tijd geregistreerd is door een bevoegd hoofdbehandelaar (conform verzekeraarsafspraken)	6) Crisis-DBC (zorgtype 302) met verblijf is onrechtmatig wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar (conform verzekeraarsafspraken) ontbreekt

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en en 4 en (5 of 6)

Berekening financiële impact

De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen.

Hoofdbehandelaarschap gGGZ privaat (N1002): verschil tussen versies

Huidige versie van 30 mei 2017 11:05

Inhoud

Referentienummer N1002

Behoort tot Normenkader

Doelstelling van het controlepunt

Relevante wet- en regelgeving

2014

Instellingsspecifiek

Controlemassa

Onderzoeksmethodiek

Toelichting op data-analyse

Toetsingskader

Definities relevante terminologie

Programmeerbare norm

Berekening financiële impact

Navigatiemenu

@@ Regel 1: / Regel 1: @@
-<p style="text-align: center;">[[Bestand:ValueCareLogo2.png|250px|link=http://www.valuecare.nl]]</p>
+[[Bestand:ValueCareLogo2.png|center|250px|link=http://www.valuecare.nl]]
-=== <span id="referentienummer:_n1002" class="mw-headline"><span id="referentienummer:_n1001.5bbewerken.5d" class="mw-headline"><span id="referentienummer:_n1001" class="mw-headline"><span id="referentienummer:_n1869" class="mw-headline">Referentienummer: <span dir="auto"><font color="#0066cc">N1002</font></span></span></span></span></span> ===
-<div id="bodycontent" class="mw-body-content"><div lang="nl" dir="ltr" id="mw-content-text" class="mw-content-ltr"><div id="bodycontent" class="mw-body-content"><div lang="nl" dir="ltr" id="mw-content-text" class="mw-content-ltr">
+=== Referentienummer [[N1002|N1002]] ===
-#Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 19b.
-#Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2015: 19b.
+#Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 17b.
 === <span id="behoort_tot_normenkader" class="mw-headline"><span id="behoort_tot_normenkader.5bbewerken.5d" class="mw-headline"><span id="behoort_tot_normenkader" class="mw-headline">Behoort tot Normenkader</span></span></span> ===
-#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|<font color="#0066cc">GGZ Zelfonderzoek 2014</font>]]<font color="#0066cc"></font>
+#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]
-#[[SGGZ_Zelfonderzoek_2015|<font color="#0066cc">GGZ Zelfonderzoek 2015</font>]]<font color="#0066cc"></font>
-=== <span id="samenvatting" class="mw-headline"><span id="samenvatting.5bbewerken.5d" class="mw-headline"><span id="samenvatting" class="mw-headline">Samenvatting</span></span></span> ===
+=== Doelstelling van het controlepunt ===
-Een DBC dient&nbsp;directe tijd in de diagnosefase te bevatten van een bevoegde hoofdbehandelaar.
+Stel vast dat er een bevoegd hoofdbehandelaar op de DBC is.
-=== <span id="regelgeving_.2f_beleid" class="mw-headline"><span id="regelgeving_.2f_beleid.5bbewerken.5d" class="mw-headline"><span id="regelgeving_.2f_beleid" class="mw-headline">Regelgeving / beleid</span></span></span> ===
+Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid
-==== <span id="2014_.26_2015" class="mw-headline"><span id="2014_.26_2015.5bbewerken.5d" class="mw-headline"><span id="2014_.26_2015" class="mw-headline"><span id="2013_.26_2014" class="mw-headline">2014 & 2015</span></span></span></span> ====
+=== Relevante wet- en regelgeving ===
-NR/CU-554 1.3d de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers.
+[[NR/CU-547#page2|NR/CU-547]], [[NR/CU-551#page2|NR/CU-551]], [[NR/CU-552#page2|NR/CU-552]] en [[NR/CU-554#page2|NR/CU-554]]
+<br/>1.3d de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog.
+<br/>Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers
+<br/>Inkoopvoorwaarden & addenda
-Aangevuld door algemene inkoopvoorwaarden van zorgverzekeraars en addenda.
+==== 2014 ====
-<span id="2014" class="mw-headline">2014</span>
 In de verschillende WMG-overeenkomsten zijn de volgende beroepen aangemerkt als bevoegd hoofdbehandelaar:
-{| align="left" width="1120" cellpadding="1" cellspacing="1" border="2" style="width: 747px; line-height: 20.79px;"
+{| style="width: 747px;  line-height: 20.79px" align="left" border="2" cellpadding="1" cellspacing="1" width="1120"
 |-
-! style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 170px;" scope="col" |
+! style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 170px" scope="col" |
 &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Beroep
-! style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 133px;" scope="col" | CONO-code<br/>
+! style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 133px" scope="col" | CONO-code<br/>
-! style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 78px; text-align: center;" scope="col" | ACHMEA<br/>
+! style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 78px;  text-align: center" scope="col" | ACHMEA<br/>
-! style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" scope="col" | CZ<br/>
+! style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" scope="col" | CZ<br/>
-! style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 52px; text-align: center;" scope="col" | DSW<br/>
+! style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 52px;  text-align: center" scope="col" | DSW<br/>
-! style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" scope="col" | MENZIS<br/>
+! style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" scope="col" | MENZIS<br/>
-! style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 89px; text-align: center;" scope="col" | MULTIZORG<br/>
+! style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 89px;  text-align: center" scope="col" | MULTIZORG<br/>
-! style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" scope="col" | VGZ<br/>
+! style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" scope="col" | VGZ<br/>
 |-
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 170px;" |
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 170px" |
 *Psychiater
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 133px;" | MB.SP.psych<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 133px" | MB.SP.psych<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 78px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 78px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 52px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 52px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 89px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 89px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
 |-
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 170px;" |
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 170px" |
 *Klinisch psycholoog
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 133px;" | PB.SP.klinps<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 133px" | PB.SP.klinps<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 78px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 78px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 52px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 52px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 89px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 89px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
 |-
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 170px;" |
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 170px" |
 *Klinisch neuropsycholoog
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 133px;" | PB.SP.klinneurops<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 133px" | PB.SP.klinneurops<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 78px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 78px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 52px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 52px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 89px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 89px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | <br/>
 |-
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 170px;" |
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 170px" |
 *Psychotherapeut
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 133px;" | PT.BG.psth<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 133px" | PT.BG.psth<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 78px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 78px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 52px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 52px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 89px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 89px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
 |-
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 170px;" |
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 170px" |
 *Specialist ouderengeneeskunde
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 133px;" | &nbsp;MB.SP.oud.
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 133px" | &nbsp;MB.SP.oud.
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 78px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 78px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 52px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 52px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 89px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 89px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
 |-
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 170px;" |
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 170px" |
 *Verslavingsarts in profielregister KNMG
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 133px;" | MB.SF.vslarts<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 133px" | MB.SF.vslarts<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 78px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 78px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 52px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 52px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 89px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 89px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
 |-
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 170px;" |
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 170px" |
 *Klinisch geriater
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 133px;" | OV.SP.kger<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 133px" | OV.SP.kger<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 78px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 78px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 52px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 52px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 89px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 89px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
 |-
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 170px;" |
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 170px" |
 *Verpleegkundig specialist GGZ
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 133px;" | VB.SP.vrplsp<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 133px" | VB.SP.vrplsp<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 78px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 78px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 52px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 52px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 89px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 89px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | <br/>
 |-
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 170px;" |
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 170px" |
 *GZ-psycholoog
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 133px;" | PB.BG.gzpsy<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 133px" | PB.BG.gzpsy<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 78px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 78px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | X<br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | X<br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 52px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 52px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 89px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 89px;  text-align: center" | <br/>
-| style="border-color: rgb(0, 102, 204); width: 60px; text-align: center;" | <br/>
+| style="border-color: rgb(0, 102, 204);  width: 60px;  text-align: center" | <br/>
 |}
@@ Regel 167: / Regel 167: @@
-<span id="instellingsspecifiek" class="mw-headline"><span id="instellingsspecifiek" class="mw-headline">Instellingsspecifiek</span></span>
-Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars bepaalde beroepen in het geheel niet toestaan als hoofdbehandelaar. Indien er sprake is van afspraken met verzekeraars die strenger zijn dan de beleidsregels van de NZa wordt dat in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.
-=== <span id="interpretaties" class="mw-headline"><span id="interpretaties.5bbewerken.5d" class="mw-headline"><span id="interpretaties" class="mw-headline">Interpretaties</span></span></span> ===
+(''Bron: Inkoopvoorwaarden 2014'')
-<span class="mw-headline"><span class="mw-headline"><span class="mw-headline">In de inkoopvoorwaarden zijn in sommige gevallen extra voorwaarden gesteld. Het gaat om de vier onderstaande voorwaarden:</span></span></span>
+==== <span id="instellingsspecifiek" class="mw-headline">Instellingsspecifiek</span> ====
-<span style="font-size: small;">1.</span><span style="font-size: small;">&nbsp;Enkel onder MDO-constructie</span>
+Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars bepaalde beroepen in het geheel niet toestaan als hoofdbehandelaar. Indien er sprake is van afspraken met verzekeraars die strenger zijn dan de beleidsregels van de NZa wordt dat in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.
-<span style="font-size: small;">2.&nbsp;Enkel voor deelgebied psychogeriatrie</span>
+=== Controlemassa ===
-<span style="font-size: small;">3.&nbsp;Enkel voor deelgebied verslavingszorg</span>
+*DBC’s
+*Vervolg-DBC’s worden uitgesloten
+*DBC met zorgtype 301 worden uitgesloten
+*De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten
+*Opeenvolgende zorgtrajecten naar aanleiding van wijziging van de diagnose waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten (4eFAQ).
-<span style="font-size: small;">4.&nbsp;Enkel bij vervolg-DBC's waarvan de hoofdbehandelaar van de voorgaande DBC (gestart in 2013) bevoegd was</span>
+=== Onderzoeksmethodiek ===
-Deze eisen zijn niet uitgewerkt in het functioneel ontwerp en zijn daarom niet meegenomen in deze controle.
+Data-analyse
-=== <span id="controle_vorm" class="mw-headline"><span id="controle_vorm.5bbewerken.5d" class="mw-headline"><span id="controle_vorm" class="mw-headline">Controle vorm</span></span></span> ===
+=== Toelichting op data-analyse ===
-Data analyse
+Lever de lijst aan waarin de hoofdbehandelaars per UZOVI-code zijn opgenomen aan de hand waarvan de controle is uitgevoerd. &nbsp;
 === <span id="toetsingskader" class="mw-headline"><span id="toetsingskader.5bbewerken.5d" class="mw-headline"><span id="toetsingskader" class="mw-headline">Toetsingskader</span></span></span> ===
-*Indien zorgtype initieel (1xx): Initiële DBC is onrechtmatig wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar binnen de diagnosefase ontbreekt conform taken en verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar in brief Schippers. De diagnosefase is geoperationaliseerd als de eerste 600 minuten directe tijd binnen een DBC.&nbsp;&nbsp;
+*Indien zorgtype initieel (1xx): Initiële DBC is ondoelmatig (privaat onjuist) wanneer binnen de DBC geen directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar is geschreven conform de private afspraken met de individuele zorgverzekeraars (Inkoopvoorwaarden & addenda). &nbsp;
-*Indien zorgtype vervolg (2xx): Vervolg-DBC is onzeker wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar ontbreekt conform taken en verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar in brief Schippers.&nbsp;&nbsp;
 *Indien zorgtype crisis met verblijf (302): Crisis-DBC met verblijf is onrechtmatig wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar ontbreekt.
+=== Definities relevante terminologie ===
+*Hoofdbehandelaar
+*Bevoegde hoofdbehandelaar
 === <span id="programmeerbare_norm" class="mw-headline"><span id="programmeerbare_norm.5bbewerken.5d" class="mw-headline"><span id="programmeerbare_norm" class="mw-headline">Programmeerbare norm</span></span></span> ===
 Er is sprake van&nbsp; “DBC zonder directe tijd hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1002)” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6">&nbsp;</span>
-<div><br/></div><div>
+<div><br/></div>
-{| style="width: 597px; line-height: 20.79px" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="10"
+{| style="width: 597px;  line-height: 20.79px" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="10"
+|-
+! style="width: 573px;  text-align: center;  vertical-align: middle;  background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
+<span style="font-size: small"><span style="color: rgb(0, 0, 205)">1)&nbsp;</span></span><font size="2">&nbsp;<span style="color:#0000CD">Alle initiële&nbsp;DBC's geopend in het betreffende jaar&nbsp;</span></font>
+|-
+! style="text-align: center;  vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
 |-
-! style="width: 573px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
+! style="text-align: center;  vertical-align: middle;  background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
-<span style="font-size: small"><span style="color: rgb(0, 0, 205)">1)&nbsp;</span></span><font size="2">&nbsp;<span style="color: rgb(0, 0, 205)">DBC's geopend in het betreffende jaar&nbsp;</span></font>
+<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="line-height: 18.9px;  font-size: small">2)&nbsp;</span>DBC zorgtype ongelijk aan 301: crisis zonder opname</span>
 |-
-! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | <br/>
+! style="text-align: center;  vertical-align: middle;  background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
 |-
-! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
+! style="text-align: center;  vertical-align: middle;  background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
-<span style="color: rgb(0, 0, 255)"><span style="line-height: 18.9px; font-size: small">2)&nbsp;</span>DBC heeft niet het zorgtype 301</span>
+<span style="color: rgb(0, 0, 205);  font-weight: bold;  line-height: 20.79px;  text-align: center;  background-color: rgb(173, 216, 230)">3) Primaire diagnose DBC is geen Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01)</span>
-<span style="color: rgb(0, 0, 255)">Primaire diagnose DBC is geen Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01)</span>
+|-
+! style="text-align: center;  vertical-align: middle;  background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
+|-
+! style="text-align: center;  vertical-align: middle;  background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
+<span style="color: rgb(0, 0, 205);  font-weight: bold;  line-height: 20.79px;  text-align: center;  background-color: rgb(173, 216, 230)">4) Zorgtraject DBC heeft geen </span><span style="font-size: small"><span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="line-height: 20.79px">direct aansluitend voorgaand zorgtraject met een andere primaire diagnose</span></span></span>
-<span style="color: rgb(0, 0, 255)">De totale geregistreerde tijd bij vervolg DBC's is groter&nbsp;dan 800 minuten</span>
+|}
+{| style="line-height: 20.8px" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="10" width="597"
 |-
-! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | <br/>
+! style="text-align: center;  vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
+! style="text-align: center;  vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
 |-
-! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
+! style="width: 268px;  text-align: center;  vertical-align: middle;  background-color: rgb(0, 68, 137)" scope="col" |
-<span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small">3)&nbsp;Er is geen directe tijd geschreven door een bevoegd hoofdbehandelaar</span>
+<span style="color: rgb(255, 255, 255);  line-height: 20.8px;  font-size: small">5) Initiële DBC (zorgtype&nbsp;1xx)&nbsp;is onrechtmatig wanneer er geen directe tijd geregistreerd is door een bevoegd hoofdbehandelaar (conform verzekeraarsafspraken)</span>
+! style="width: 294px;  text-align: center;  vertical-align: middle;  background-color: rgb(0, 68, 137)" scope="col" |
+<span style="color: rgb(255, 255, 255);  line-height: 20.8px;  font-size: small">6)&nbsp;</span><font color="#ffffff" size="2">Crisis-DBC (zorgtype 302) met verblijf is onrechtmatig wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar </font><span style="color: rgb(255, 255, 255);  line-height: 20.8px;  font-size: small">(conform verzekeraarsafspraken) </span><font color="#ffffff" size="2">ontbreekt</font>
+|}
+{| style="width: 500px" border="0" cellpadding="1" cellspacing="1"
+|-
+| style="width: 75px;  background-color: rgb(173, 216, 230)" | <br/>
+| style="width: 412px" | &nbsp;Controlemassa bepaald door data-analyse
+|-
+| style="width: 75px;  background-color: rgb(0, 68, 137)" | <br/>
+| style="width: 412px" | &nbsp;Uitkomst data-analyse
 |}
-<br/><br/>Logica: 1 en 2 en 3&nbsp;
+<br/>Logica: 1 en 2 en 3 en en 4 en (5 of 6)&nbsp;
-</div>
 === <span id="berekening_financi.c3.able_impact.5bbewerken.5d.5bbewerken.5d" class="mw-headline"><span id="berekening_financi.c3.able_impact.5bbewerken.5d" class="mw-headline"><span id="berekening_financi.c3.able_impact" class="mw-headline">Berekening financiële impact</span></span></span> ===
-Nog nader te bepalen
+*De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen.&nbsp;
+[[Bestand:ValueCareLogo2.png|center|250px|link=http://www.valuecare.nl]]

Hoofdbehandelaarschap gGGZ privaat (N1002): verschil tussen versies

Huidige versie van 30 mei 2017 11:05

Referentienummer N1002

Behoort tot Normenkader

Doelstelling van het controlepunt

Relevante wet- en regelgeving

2014

Instellingsspecifiek

Controlemassa

Onderzoeksmethodiek

Toelichting op data-analyse

Toetsingskader

Definities relevante terminologie

Programmeerbare norm

Berekening financiële impact

Navigatiemenu

Zoeken