DBC met onverzekerde behandelingen/activiteiten (N1070): verschil tussen versies

Uit normenkaderzorg.nl
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
← Oudere bewerking
VisueelWikitekst
Willie Lu (overleg | bijdragen)
8.364 bewerkingen
Geen bewerkingssamenvatting
Delcina (overleg | bijdragen)
3.712 bewerkingen
kGeen bewerkingssamenvatting
 
(41 tussenliggende versies door 3 gebruikers niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
<p style="text-align: center;">[[Bestand:ValueCareLogo2.png|250px|link=http://www.valuecare.nl]]</p>
<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>
 
=== Referentienummer: [[N1070|N1070]] ===
=== Referentienummer: [[N1070|N1070]] ===


<span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 20.8px;">Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10b.</span>
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10b<br/>Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A - 3.2


=== Behoort tot Normenkader ===
=== Behoort tot Normenkader ===
Regel 10: Regel 9:
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]


<span style="font-size:medium">'''<span class="mw-customtoggle-2014">Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014 (uitklappen/inklappen)</span>'''</span>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" id="mw-customcollapsible-2014">
=== Doelstelling van het controlepunt ===
=== Doelstelling van het controlepunt ===


Inzicht verkrijgen in het beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel en/of niet verzekerde behandelvormen
Inzicht verkrijgen in het beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel en/of niet verzekerde behandelvormen


Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Regel 18: Regel 19:
=== Relevante wet- en regelgeving ===
=== Relevante wet- en regelgeving ===


In de factsheet onverzekerde zorg wordt aangegeven dat door het CvZ de aanspraakbeperkingen bekend zijn gemaakt. Er zijn activiteiten die altijd vallen onder onverzekerde zorg en er zijn activiteiten die een aanspraakbeperking hebben.
[[NR/CU-547#page17|NR/CU-547]], [[NR/CU-551#page17|NR/CU-551]], [[NR/CU-552#page17|NR/CU-552]] en [[NR/CU-554#page17|NR/CU-554]]
 
4.6:<br/>Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort.
 
=== Controlemassa ===
 
*De totale onderzoeksmassa voor de gGGZ
 
=== Onderzoeksmethodiek ===
 
Toelichting op beleid
 
=== Toetsingskader ===


(''Bron: Factsheet onverzekerde zorg - DBC-onderhoud / Geneeskundige GGZ (deel 1) Wat is nu verzekerde zorg en wat niet? - CvZ 6-4-2012'')
Indien sprake is van een interventie die voorkomt op de rode en/of oranje lijst (zie definitielijst), dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid.


<u>Rode lijst</u><br/>Aanbieder licht toe dat zij deze zorg niet leveren (of in ieder geval niet in rekening brengen bij de zorgverzekeraar). Dit kan worden aangetoond met behulp van een omschrijving van behandelprogramma's, intakecriteria, uitstroomcriteria etc.<br/>Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet in rekening gebracht, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.


<u>Oranje lijst</u><br/>Aanbieder verklaart of en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk).


''Tabel: Beperkt verzekerde behandelvormen, afhankelijk van primaire diagnose''
<u>Algemeen</u><br/>Aanbieder licht toe hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk?<br/>Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?


{| border="1" cellpadding="1" cellspacing="1" width="617"
=== Definities relevante terminologie ===
|-
 
! scope="col" | Beperkt verzekerde behandelvormen<br/>
*([[Definitielijst_GGZ#Rode_lijst|rode]] en [[Definitielijst_GGZ#Oranje_lijst|oranje]]) lijst “Psychologische interventies binnen de GGZ” – ZiNL
! scope="col" | Primaire diagnose waarbij behandeling is toegestaan<br/>
*[[Definitielijst_GGZ#Preventie|Preventie]]
|-
*[[Definitielijst_GGZ#Bemoeizorg|Bemoeizorg]]
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Community reinforcement approach (CRA)</span><br/>
</div>
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Verslaving</span><br/>
<span style="font-size:medium">'''Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015&nbsp;'''</span>
|-
 
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Deep Brain Stimulation</span><br/>
=== Doelstelling van het controlepunt ===
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Obsessieve-compulsieve stoornis</span><br/>
 
|-
Inzicht verkrijgen in het beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel en/of niet verzekerde behandelvormen
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Hypnotherapie</span><br/>
 
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Conversiestoornis</span><br/>
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
|-
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Dialectische gedragstherapie</span><br/>
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Borderline persoonlijkheidsstoornis</span><br/>
|-
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Systems training for emotionally predictability and problem solving (STEPPS)</span><br/>
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Persoonlijkheidsstoornissen</span><br/>
|-
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Mentalization Bases Treatment (MBT)</span><br/>
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Persoonlijkheidsstoornis</span><br/>
|-
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Mindfulness based cognitieve gedragstherapie&nbsp;</span><span style="line-height: 20.7999992370605px">(MBCT)</span><br/>
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Recidiverende depressie</span><br/>
|-
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Relaxatietherapie</span><br/>
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Gegeneraliseerde angststoornis</span><br/>
|-
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)</span><br/>
| style="text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">Post traumatisch stress syndroom (PTSS)</span><br/>
|}


=== Relevante wet- en regelgeving ===


[[NR/CU-556|NR/CU-556]]


''Tabel: Niet-verzekerde behandelvormen''
5.1:<br/>Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort.


{| style="width: 500px" border="1" cellpadding="1" cellspacing="1"
=== Controlemassa ===
|-
! style="width: 30px" scope="col" | Niet-verzekerde behandelvormen<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Neurofeedback<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">&nbsp;Psychoanalyse</span><br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">&nbsp;Op inzicht gerichte psychotherapeutische interventies; bij alcoholafhankelijkheid</span><br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">&nbsp;Maudsley methode</span><br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">&nbsp;KIDD workshop</span><br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">&nbsp;Tomatis therapie</span><br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">&nbsp;QEEG geintegreerde therapie;&nbsp;kwantitatieve Elektro Encefalografie</span><br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">&nbsp;MET (mentaal-emotieve training)</span><br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | <span style="line-height: 20.7999992370605px">&nbsp;Cogmed werkgeheugentraining</span><br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Gestalttherapie<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Haptotherapie<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;i-TOF (Ingratieve therapie op formaat)<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Speyertherapie<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Mind-tuning<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Mindfulnesscursus/-training<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Psychosynthese<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Rebirthing<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Regressietherapie<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Wat-Sji-Gong<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Psycho-energetische psychotherapie<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Emotional Freedom Technique<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Existentiele therapie<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Klankschaaltherapie<br/>
|-
| style="height: 20px;  white-space: nowrap;  text-align: center" | &nbsp;Reiki<br/>
|}


=== Onderzoeksmassa ===
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa


*N.v.t.
*Alle DBC’s


=== Onderzoeksmethodiek ===
=== Controlemethodiek ===


Toelichting op beleid
Toelichting op beleid
Regel 126: Regel 73:
=== Toetsingskader ===
=== Toetsingskader ===


Indien sprake is van een interventie die voorkomt op de rode en/of oranje lijst (zie definitielijst), dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid.
Als sprake is van een interventie die voorkomt op de rode of oranje lijst of van de ‘overige interventies’, dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid. In de bijlage van het rapportageformat ‘toelichting op uitgevoerde onderzoek’ dient u de volgende punten uitgebreid toe te lichten.


<u>Rode lijst</u> <br/>Aanbieder licht toe dat zij deze zorg niet leveren (of in ieder geval niet in rekening brengen bij de zorgverzekeraar). Dit kan worden aangetoond met behulp van een omschrijving van behandelprogramma's, intakecriteria, uitstroomcriteria etc. Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet in rekening gebracht, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.
Dit in aanvulling op de algemene toelichting per controlepunt zoals in de inleiding is benoemd.


<u>Oranje lijst</u> <br/>Aanbieder verklaart of en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk).
*Rode lijst


<u>Algemeen</u> <br/>Aanbieder licht toe hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk? <br/>Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?
U verklaart dat u deze zorg niet levert (of in ieder geval niet in rekening brengt bij de zorgverzekeraar). Dit kunt u aantonen aan de hand van bijvoorbeeld intake- en ontslag- /uitstroomcriteria en de omschrijving van behandelprogramma's. Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet ten laste gebracht van de ZVW, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.


=== Definities relevante terminologie ===
*Oranje lijst


*Lijst “Psychologische interventies binnen de GGZ” - ZiNL
U verklaart of, en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk). Geef voldoende toelichting en onderbouwing. Licht in ieder geval die situaties toe waar een interventie wordt ingezet voor een andere diagnose dan genoemd op de oranje lijst. Waarom is er gekozen voor de inzet van deze interventie? Wat is de achterliggende gedachte?
*Rode lijst  
*Oranje lijst
*Preventie


=== Financiële afwikkeling resultaten ===
*Voorbeelden van overige interventies (niet uitputtend)


De financiële consequenties volgend uit het onderzoek kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.
Beantwoordt in toelichting in ieder geval de volgende vragen: Levert u bemoeizorg? Levert u preventie? Levert u bemoeizorg en/of preventie binnen de Zvw? Kunt u toelichten hoe u voorkomt dat deze vormen van zorg niet binnen de Zvw geleverd en gefinancierd worden?


=== Interpretaties ===
*Algemeen


Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.
U verklaart hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk? Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?


=== Controle vorm ===
=== Definities relevante terminologie ===


Deelwaarnemingen
*Lijst “Psychologische interventies binnen de GGZ” – ZiNL ofwel [[Definitielijst_GGZ#Oranje_lijst|oranje]]/[[Definitielijst_GGZ#Rode_lijst|rode]] lijst
*[[Definitielijst_GGZ#Preventie|Preventie]]
*[[Definitielijst_GGZ#Bemoeizorg|Bemoeizorg]]
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]


=== Programmeerbare norm ===
=== Programmeerbare norm ===
Regel 157: Regel 104:
Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6">&nbsp;</span>
Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6">&nbsp;</span>
<div><br/></div><div>
<div><br/></div><div>
{| style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="10"
{| style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px" align="center" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0"
|-
|-
! colspan="2" scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" |  
! colspan="2" scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" |  
<span style="font-size: small"><span style="color: rgb(0, 0, 205)">1)&nbsp;DBC’s geopend in het betreffende jaar</span></span>
<span style="font-size: small"><span style="color: rgb(0, 0, 205)">1)&nbsp;DBC’s geopend in het betreffende jaar</span></span>


|-
|-
! colspan="2" scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 236px; background-color: rgb(0, 255, 204);" |  
<span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">2)&nbsp;</span><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">DBC bevat tijdschrijfactiviteiten die onder onverzekerde zorg vallen (conform lijst Zorginstituut Nederland)</span>
<span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">2)&nbsp;</span><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">DBC bevat tijdschrijfactiviteiten die onder onverzekerde zorg vallen (conform lijst Zorginstituut Nederland)</span>


! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 325px; background-color: rgb(0, 255, 204);" |  
<span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">3)&nbsp;</span><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">DBC bevat tijdschrijfactiviteiten die</span> <span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">onder zorg vallen die slecht onder bepaalde condities vergoed wordt (conform lijst Zorginstituut Nederland), maar niet aan die condities voldoen</span>
<span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">3)&nbsp;</span><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">DBC bevat tijdschrijfactiviteiten die</span> <span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">onder zorg vallen die slecht onder bepaalde condities vergoed wordt (conform lijst Zorginstituut Nederland), maar niet aan die condities voldoen</span>


|}
|}
Regel 176: Regel 124:




{| style="line-height: 20.8px; width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | <br/>
| style="width: 412px" | <span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 19.05px">Controlemassa bepaald door data-analyse</span>
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 255, 204);" | <br/>
| style="width: 412px" | <span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 20.8px"></span>Uitkomst moet worden toegelicht op basis van beleid<span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 20.8px"></span>
|}
</div>
</div>
Logica: 1 en (2 of 3)
<br/>Logica: 1 en (2 of 3)
 
=== Financiële afwikkeling resultaten ===
 
'''2014''':


=== Berekening financiële impact ===
*De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC).
*De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek (betreffende gepast gebruik) kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.


De financiële impact is het mogelijke verschil in waarde tussen de productgroep van de DBC en de productgroep waarin de DBC zou zijn gevallen als de onverzekerde behandelingen/activiteiten in kwestie op de DBC-tijd in mindering worden gebracht.
<br/>'''2015''':


<p style="text-align: center;">[[Bestand:ValueCareLogo2.png|250px|link=http://www.valuecare.nl]]</p>
*De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek (betreffende gepast gebruik) kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.
<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>

Huidige versie van 11 jul 2017 07:03

Referentienummer: N1070

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10b
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A - 3.2

Behoort tot Normenkader

  1. GGZ Zelfonderzoek 2014
  2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014 (uitklappen/inklappen)

Doelstelling van het controlepunt

Inzicht verkrijgen in het beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel en/of niet verzekerde behandelvormen

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554

4.6:
Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort.

Controlemassa

  • De totale onderzoeksmassa voor de gGGZ

Onderzoeksmethodiek

Toelichting op beleid

Toetsingskader

Indien sprake is van een interventie die voorkomt op de rode en/of oranje lijst (zie definitielijst), dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid.

Rode lijst
Aanbieder licht toe dat zij deze zorg niet leveren (of in ieder geval niet in rekening brengen bij de zorgverzekeraar). Dit kan worden aangetoond met behulp van een omschrijving van behandelprogramma's, intakecriteria, uitstroomcriteria etc.
Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet in rekening gebracht, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.

Oranje lijst
Aanbieder verklaart of en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk).

Algemeen
Aanbieder licht toe hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk?
Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?

Definities relevante terminologie

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 

Doelstelling van het controlepunt

Inzicht verkrijgen in het beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel en/of niet verzekerde behandelvormen

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-556

5.1:
Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa

  • Alle DBC’s

Controlemethodiek

Toelichting op beleid

Toetsingskader

Als sprake is van een interventie die voorkomt op de rode of oranje lijst of van de ‘overige interventies’, dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid. In de bijlage van het rapportageformat ‘toelichting op uitgevoerde onderzoek’ dient u de volgende punten uitgebreid toe te lichten.

Dit in aanvulling op de algemene toelichting per controlepunt zoals in de inleiding is benoemd.

  • Rode lijst

U verklaart dat u deze zorg niet levert (of in ieder geval niet in rekening brengt bij de zorgverzekeraar). Dit kunt u aantonen aan de hand van bijvoorbeeld intake- en ontslag- /uitstroomcriteria en de omschrijving van behandelprogramma's. Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet ten laste gebracht van de ZVW, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.

  • Oranje lijst

U verklaart of, en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk). Geef voldoende toelichting en onderbouwing. Licht in ieder geval die situaties toe waar een interventie wordt ingezet voor een andere diagnose dan genoemd op de oranje lijst. Waarom is er gekozen voor de inzet van deze interventie? Wat is de achterliggende gedachte?

  • Voorbeelden van overige interventies (niet uitputtend)

Beantwoordt in toelichting in ieder geval de volgende vragen: Levert u bemoeizorg? Levert u preventie? Levert u bemoeizorg en/of preventie binnen de Zvw? Kunt u toelichten hoe u voorkomt dat deze vormen van zorg niet binnen de Zvw geleverd en gefinancierd worden?

  • Algemeen

U verklaart hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk? Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?

Definities relevante terminologie

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC met onverzekerde behandelingen/activiteiten (N1070)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) DBC’s geopend in het betreffende jaar



2) DBC bevat tijdschrijfactiviteiten die onder onverzekerde zorg vallen (conform lijst Zorginstituut Nederland)

3) DBC bevat tijdschrijfactiviteiten die onder zorg vallen die slecht onder bepaalde condities vergoed wordt (conform lijst Zorginstituut Nederland), maar niet aan die condities voldoen




Controlemassa bepaald door data-analyse

Uitkomst moet worden toegelicht op basis van beleid


Logica: 1 en (2 of 3)

Financiële afwikkeling resultaten

2014:

  • De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC).
  • De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek (betreffende gepast gebruik) kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.


2015:

  • De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek (betreffende gepast gebruik) kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.

Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=DBC_met_onverzekerde_behandelingen/activiteiten_(N1070)&oldid=30083"