Deelwaarneming - Add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren gedeclareerd met uitvoerdatum in 2018, uitgezonderd dummy indicatie-code 99999998 (N0319-HR2018)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2018 MSZ - Controlepunt 8.2

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2018 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren

Regelgeving / beleid

2018:

BR/REG-18154

Artikel 10. Add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren

1. Add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren zijn geneesmiddelen die als overige zorgproducten in rekening kunnen worden gebracht. De prestatiebeschrijving van deze overige zorgproducten wordt gevormd door de artikelomschrijving van het consumentenartikel zoals opgenomen in de G-standaard.

2. Voor de vaststelling van een geneesmiddel als ‘add-on geneesmiddel’ of ‘ozp-stollingsfactor’ hanteert de NZa de volgende limitatieve criteria:

• De kosten van het geneesmiddel, die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, bedragen gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar.
• Voor het geneesmiddel is een handelsvergunning afgegeven door de Nederlandse (CBG) of Europese (EMA) registratieautoriteit. De NZa dient te beschikken over de openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel.
• Het geneesmiddel is opgenomen in de G-standaard van Z-Index.

3. Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum dat de handelsvergunning bedoeld in het tweede lid is ingetrokken. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZa afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg.

4. Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum 60 waarop het geneesmiddel niet meer in de G-standaard is opgenomen. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZa afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg.

NR/REG-1816

Artikel 34a. Declaratiebepalingen voor overige zorgproducten uit de categorie supplementaire producten

9. Alleen centra voor hemofiliebehandeling en aanverwante hemostaseziekten, die door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op grond van artikel 8 van de Wet op de bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) als zodanig zijn aangewezen, kunnen ozp-stollingsfactoren voor hemofilie en aanverwante hemostaseziekten in rekening brengen. Bij de declaratie van ozp-stollingsfactoren voor overige indicaties geldt deze beperking van aangewezen centra niet. In afwijking van de inwerkingtredingsdatum van deze regeling, treedt de inhoud van lid 9 van dit
artikel met terugwerkende kracht in werking op 1 januari 2017.

10. Als een patiënt een geneesmiddel gebruikt waarvoor een add-on, respectievelijk een ozpstollingsfactor is vastgesteld dan moet de zorgverlener het geneesmiddel als add-on, respectievelijk ozp-stollingsfactor declareren. In dat geval kan een dergelijk geneesmiddel dus niet meer als
onderdeel van een dbc-zorgproduct in rekening worden gebracht. Geneesmiddelen die worden ingezet in het kader van Kaakchirurgische verrichtingen (230000 t/m 239962) maken wel onderdeel uit van deze verrichtingen en worden niet door middel van een addongeneesmiddel, respectievelijk ozp-stollingsfactor gedeclareerd.

Toelichting
Lid 10: Als een zorgverlener een geneesmiddel toepast dat niet als add-ongeneesmiddel of ozpstollingsfactor
is opgenomen in de G-standaard, dan moet de zorgverlener het geneesmiddel declareren als
onderdeel van een dbc-zorgproduct.

Artikel 37. Informatieverplichting bij declaratie van overige zorgproducten
1m) Indicatie (on-label en off-label). Een in de G-standaard opgenomen indicatie waarvoor een add-ongeneesmiddel of ozp-stollingsfactor is verstrekt aan de patiënt. Indien de betreffende indicatie nog niet is opgenomen in de G-standaard, dan dient dat gegeven te worden vermeld op
de factuur.

Omschrijving Dummyindicatiecodes

99999996 Niet nader bepaalde indicatie zonder aanspraak (geldig t/m 31-12-2017) (aanspraak N)

99999997 Niet nader bepaalde indicatie met aanspraak (geldig t/m 31-12-2017) (aanspraak J)

99999998 Aan dit artikel zijn nog geen indicatieteksten gekoppeld of geregistreerde indicatie nog niet beschikbaar (aanspraak J)

99999999 Overig (aanspraak N)

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Wijziging in controlepunt: De declaraties met prestatiedatum 2018 dienen gecontroleerd te worden binnen controlepunt 8.2.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - Add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren gedeclareerd met uitvoerdatum in 2018, uitgezonderd dummy indicatie-code 99999998 (N0319-HR2018)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren gedeclareerd met indicatie ID, excl. add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren met indicatie 99999998 of opgenomen in bijlage 14

2) Add-on geneesmiddelen en stollingsfactoren uitgevoerd en gedeclareerd in Handreiking jaar met uitvoerdatum in 2018

3) Optioneel: Deelwaarneming 25 patiënten o.b.v. voldoende spreiding van werkzame stof en indicatie (optie 1)

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De add-on wordt verwijderd, zie Berekening financiële impact - Waarde add-on.