Er is een DBC geopend voor een client die binnen 90 dagen na uitstroom uit WLZ terug in zorg komt (N2337)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Rechtmatigheid - Specialistische Geestelijke Gezondheidszorg

1. SGGZ 2021 - Overig
2. SGGZ 2020 - Overig
3. SGGZ 2019 - Overig
4. SGGZ 2018 - Overig
5. SGGZ 2017 - Overig

GGZ Rechtmatigheid - Wet langdurige zorg

1. Wlz

Samenvatting

Deze controle signaleert DBC’s die zijn geopend terwijl een cliënt binnen 90 dagen na de laatste ZZP-B dag terug in zorg komt. Er wordt alleen gesignaleerd als er binnen deze 90 dagen een verblijfsdag op de DBC wordt geregistreerd.

​Als de zorgonderbreking <90 dagen is dan wordt de behandeling voortgezet op de bestaande WLZ-indicatie.

Wet- en regelgeving

2017

Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar. Na afloop van de periode, bedoeld in het eerste lid, kan de zorg telkens voor een onafgebroken periode van maximaal drie jaar verder worden voortgezet. Een onderbreking van ten hoogste negentig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd. Een verzekerde heeft slechts recht op zorg als bedoeld in het eerste en tweede lid voor zover hij daar naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen. (Bron: Wet langdurige zorg, artikel 3.2.2) Wanneer de verzekerde die onmiddellijk voorafgaande aan de intrekking van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekostenzorg behorende tot een zorgzwaartepakket B GGZ ontvangt en op eerder bedoeld moment met een dergelijk zorgzwaartepakket in een instelling verblijft dan wel op dat moment niet meer in een instelling verblijft maar uiterlijk negentig dagen na zijn ontslag wederom op deze zorg aangewezen raakt, wordt de geldigheidsduur van het indicatiebesluit ambtshalve op drie jaar gesteld, te rekenen vanaf de datum waarop de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten wordt ingetrokken. (Bron: Wet langdurige zorg, artikel 11.1.3)

2018

Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar. Na afloop van de periode, bedoeld in het eerste lid, kan de zorg telkens voor een onafgebroken periode van maximaal drie jaar verder worden voortgezet. Een onderbreking van ten hoogste negentig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd. Een verzekerde heeft slechts recht op zorg als bedoeld in het eerste en tweede lid voor zover hij daar naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen. (Bron: Wet langdurige zorg, artikel 3.2.2) Wanneer de verzekerde die onmiddellijk voorafgaande aan de intrekking van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekostenzorg behorende tot een zorgzwaartepakket B GGZ ontvangt en op eerder bedoeld moment met een dergelijk zorgzwaartepakket in een instelling verblijft dan wel op dat moment niet meer in een instelling verblijft maar uiterlijk negentig dagen na zijn ontslag wederom op deze zorg aangewezen raakt, wordt de geldigheidsduur van het indicatiebesluit ambtshalve op drie jaar gesteld, te rekenen vanaf de datum waarop de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten wordt ingetrokken. (Bron: Wet langdurige zorg, artikel 11.1.3)

2019

Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar. Na afloop van de periode, bedoeld in het eerste lid, kan de zorg telkens voor een onafgebroken periode van maximaal drie jaar verder worden voortgezet. Een onderbreking van ten hoogste negentig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd. Een verzekerde heeft slechts recht op zorg als bedoeld in het eerste en tweede lid voor zover hij daar naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen. (Bron: Wet langdurige zorg, artikel 3.2.2) Wanneer de verzekerde die onmiddellijk voorafgaande aan de intrekking van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekostenzorg behorende tot een zorgzwaartepakket B GGZ ontvangt en op eerder bedoeld moment met een dergelijk zorgzwaartepakket in een instelling verblijft dan wel op dat moment niet meer in een instelling verblijft maar uiterlijk negentig dagen na zijn ontslag wederom op deze zorg aangewezen raakt, wordt de geldigheidsduur van het indicatiebesluit ambtshalve op drie jaar gesteld, te rekenen vanaf de datum waarop de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten wordt ingetrokken. (Bron: Wet langdurige zorg, artikel 11.1.3)

2020

Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar. Na afloop van de periode, bedoeld in het eerste lid, kan de zorg telkens voor een onafgebroken periode van maximaal drie jaar verder worden voortgezet. Een onderbreking van ten hoogste negentig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd. Een verzekerde heeft slechts recht op zorg als bedoeld in het eerste en tweede lid voor zover hij daar naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen. Wet langdurige zorg, artikel 3.2.2 Wanneer de verzekerde die onmiddellijk voorafgaande aan de intrekking van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekostenzorg behorende tot een zorgzwaartepakket B GGZ ontvangt en op eerder bedoeld moment met een dergelijk zorgzwaartepakket in een instelling verblijft dan wel op dat moment niet meer in een instelling verblijft maar uiterlijk negentig dagen na zijn ontslag wederom op deze zorg aangewezen raakt, wordt de geldigheidsduur van het indicatiebesluit ambtshalve op drie jaar gesteld, te rekenen vanaf de datum waarop de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten wordt ingetrokken. Wet langdurige zorg, artikel 11.1.3

2021

Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar. Na afloop van de periode, bedoeld in het eerste lid, kan de zorg telkens voor een onafgebroken periode van maximaal drie jaar verder worden voortgezet. Een onderbreking van ten hoogste negentig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd. Een verzekerde heeft slechts recht op zorg als bedoeld in het eerste en tweede lid voor zover hij daar naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen. 2021: Wet langdurige zorg art. 3.2.2 Tenzij hij op dat moment een jeugdige is als bedoeld in artikel 1.1, subonderdelen 1° of 2°, van de Jeugdwet, wordt de verzekerde die onmiddellijk voorafgaande aan de intrekking van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten zorg behorende tot een zorgzwaartepakket B GGZ ontvangt en op eerder bedoeld moment met een dergelijk zorgzwaartepakket in een instelling verblijft dan wel op dat moment niet meer in een instelling verblijft maar uiterlijk negentig dagen na zijn ontslag wederom op deze zorg aangewezen raakt, voor de toepassing van deze wet gelijkgesteld met een verzekerde als bedoeld in artikel 3.2.2, eerste lid. De geldigheidsduur van het indicatiebesluit van de verzekerde, bedoeld in de vorige volzin, wordt ambtshalve op drie jaar gesteld, te rekenen vanaf de datum waarop de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten wordt ingetrokken. 2021: Wet langdurige zorg art. 11.1.3

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Controle vorm

Data-analyse.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Er is een DBC geopend voor een client die binnen 90 dagen na uitstroom uit WLZ terug in zorg komt (N2337)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle DBC's
2) Startdatum nieuwe DBC valt binnen 90 dagen na de laatste geregistreerde WLZ-dag
3) Er is een verblijfsdag geregistreerd binnen 90 dagen na de laatste geregistreerde WLZ-dag

Logica: 1, 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact is de waarde van onrechtmatig gefactureerde zorg.