Deelwaarneming - De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (N0328): verschil tussen versies

Uit normenkaderzorg.nl
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
← Oudere bewerking
VisueelWikitekst
Geen bewerkingssamenvatting
Willie Lu (overleg | bijdragen)
8.364 bewerkingen
Geen bewerkingssamenvatting
 
(30 tussenliggende versies door 4 gebruikers niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
=== Referentienummer: [[N0328|N0328]] ===
<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>
===== Referentienummer: [[N0328|N0328]] =====


=== Behoort tot Normenkader ===
===== Behoort tot Handreiking MSZ =====
 
#[[Handreiking_rechtmatigheidscontroles_MSZ_2014_-_2014-03-31|Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014]] - [[Handreiking_rechtmatigheidscontroles_MSZ_2014_-_2014-03-31#page69|Controlepunt 8]]
 
===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====
 
Ziekenhuizen Handreiking


#[[Ziekenhuizen_Handreiking_2014|Ziekenhuizen Handreiking 2014]]&nbsp;-&nbsp;[[Ziekenhuizen_Handreiking_2014#Het_onterecht_registreren_en_declareren_van_add-ons_voor_dure_geneesmiddelen|Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen]]
#[[Ziekenhuizen_Handreiking_2014|Ziekenhuizen Handreiking 2014]]&nbsp;-&nbsp;[[Ziekenhuizen_Handreiking_2014#Het_onterecht_registreren_en_declareren_van_add-ons_voor_dure_geneesmiddelen|Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen]]
Ziekenhuizen Rechtmatigheid
#[[Ziekenhuizen_Rechtmatigheid_2014|Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014]]&nbsp;-&nbsp;[[Ziekenhuizen_Rechtmatigheid_2014#OZP_-_Duur_en_weesgeneesmiddel_add_on|OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on]]
#[[Ziekenhuizen_Rechtmatigheid_2015|Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015]]&nbsp;-&nbsp;[[Ziekenhuizen_Rechtmatigheid_2015#OZP_-_Duur_en_weesgeneesmiddel_add_on|OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on]]
#[[Ziekenhuizen_Rechtmatigheid_2015|Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015]]&nbsp;-&nbsp;[[Ziekenhuizen_Rechtmatigheid_2015#OZP_-_Duur_en_weesgeneesmiddel_add_on|OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on]]
#[[Ziekenhuizen_Rechtmatigheid_2014|Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014]]&nbsp;-&nbsp;[[Ziekenhuizen_Rechtmatigheid_2014#OZP_-_Duur_en_weesgeneesmiddel_add_on|OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on]]


=== Samenvatting ===
===== Samenvatting =====


Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel.&nbsp; Het ziekenhuis dient voor de combinaties van diagnoses en Add-ons dure geneesmiddelen die niet voorkomen op de Add-on combinatie lijst middels deelwaarneming aan te tonen bij welke combinaties er toch sprake is van een terechte declaratie van het Add-on duur geneesmiddel.
Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel.&nbsp; Het ziekenhuis dient voor de combinaties van diagnoses en Add-ons dure geneesmiddelen die niet voorkomen op de Add-on combinatie lijst middels deelwaarneming aan te tonen bij welke combinaties er toch sprake is van een terechte declaratie van het Add-on duur geneesmiddel.


=== Regelgeving / beleid ===
===== Regelgeving / beleid =====
 
Alleen wanneer er voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform &nbsp;lijst van het Zelfonderzoek 2014 (gepubliceerd op 17 april 2015 door de NVZ/NFU/ZN en gebaseerd op&nbsp;bijlage 5 van de beleidsredel BR/CU-2134)&nbsp;mag een geneesmiddel als add-on geneesmiddel worden gedeclareerd.&nbsp;Wanneer er niet voldaan wordt aan deze wettelijke indicatievoorwaarden is er geen sprake van rechtmatig gebruik van een add-on geneesmiddel.&nbsp;&nbsp;


2014: BR/CU-2111, art. 13.2.2 en bijlage 5; BR/CU-2121&nbsp;en BR/CU-2130&nbsp;en BR/CU-2134, art. 14.2.2 en bijlage 5; TB/CU-2012-01
Alleen wanneer er voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform &nbsp;lijst van het Zelfonderzoek 2014 (gepubliceerd op 17 april 2015 door de NVZ/NFU/ZN en gebaseerd op&nbsp;bijlage&nbsp;6 van de beleidsredel [[BR/CU-2134|BR/CU-2134]])&nbsp;en conform lijst van het Zelfonderzoek 2015 (gepubliceerd op&nbsp;27 januari 2016&nbsp;door de NVZ/NFU/ZN als zijnde '20160125_definitief_Self assesment diagnosecodes per indicatie_2015'&nbsp;en gebaseerd op&nbsp;bijlage 5 van de beleidsredel [[BR/CU-2136|BR/CU-2136]]) mag een geneesmiddel als add-on geneesmiddel worden gedeclareerd.&nbsp;Wanneer er niet voldaan wordt aan deze wettelijke indicatievoorwaarden is er geen sprake van rechtmatig gebruik van een add-on geneesmiddel.&nbsp;&nbsp;


=== Interpretaties ===
2014: [[BR/CU-2111|BR/CU-2111]], art. 13.2.2 en 13.4 en bijlage 5 en 6; [[BR/CU-2121|BR/CU-2121]]&nbsp;en [[BR/CU-2130|BR/CU-2130]]&nbsp;en [[BR/CU-2134|BR/CU-2134]], art. 14.2.2 en 14.4&nbsp;en bijlage 5 en 6; TB/CU-2012-02 en TB/CU-2012-03


De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
===== Interpretaties =====


#Alle combinaties zijn gebaseerd op de lijst 'self-assessment diagnosecodes per indicatie', welke landelijk is uitgeleverd door de betrokken partijen (o.a. NVZ, ziekenhuizen en verzekeraars). Toelichting interpretatie: Deze lijst wordt landelijk beschouwd&nbsp;als uitgangspunt voor uitvoering van de controles over 2014 en 2015.
#Er zijn een aantal combinaties die in de landelijke lijst wel als "goed" / "niet goed" beschreven worden maar waar een opmerking bij geplaatst is. N.a.v. deze opmerking worden&nbsp;de volgende combinaties ook&nbsp;in norm N0328 meegenomen om nader te beoordelen:
#Er zijn een aantal combinaties die in de landelijke lijst wel als "goed" / "niet goed" beschreven worden maar waar een opmerking bij geplaatst is. N.a.v. deze opmerking worden&nbsp;de volgende combinaties ook&nbsp;in norm N0328 meegenomen om nader te beoordelen:


{| style="width: 500px" border="1" cellpadding="1" cellspacing="1"
{| style="width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="1"
|-
|-
! scope="col" | Geneesmiddel
! scope="col" | Geneesmiddel
Regel 33: Regel 40:
| 0316
| 0316
| 7111
| 7111
|-
| Rituximab
| 0316
| 6112
|-
| Adalimumab
| 0316
| 5099
|-
|-
| Etanercept
| Etanercept
Regel 49: Regel 48:
| 0310
| 0310
| 0027
| 0027
|-
| Infliximab
| 0310
| 0013
|-
|-
| Infliximab
| Infliximab
| 0310
| 0310
| 0027
| 0027
|-
| Methylaminolevulinaat
| 0316
| 6121
|-
|-
| Methylaminolevulinaat
| Methylaminolevulinaat
Regel 69: Regel 60:
| 0316
| 0316
| 5099
| 5099
|-
| Adalimumab
| 0316
| 5099
|-
| Immunoglobuline
| alle combinaties moeten nader beoordeeld worden<br/>
|
|}
|}


=== Programmeerbare norm ===


Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6;">&nbsp;</span>
<ol start="2">
<li>Alle combinaties zijn gebaseerd op de lijst 'self-assessment diagnosecodes per indicatie', welke landelijk is uitgeleverd door de betrokken partijen (o.a. NVZ, ziekenhuizen en verzekeraars). Toelichting interpretatie: Deze lijst wordt landelijk beschouwd&nbsp;als uitgangspunt voor uitvoering van de controles over 2014.</li>
</ol>
 
===== Programmeerbare norm =====
 
Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6">&nbsp;</span>
<div><br/></div><div>
<div><br/></div><div>
{| cellpadding="0" cellspacing="10" border="0" style="width: 597px; line-height: 20.79px;" align="center"
{| style="width: 597px;  line-height: 20.79px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
|-
! style="width: 573px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" |  
! style="width: 573px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |  
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="text-align: center; line-height: 18.9px; font-size: 12.72px; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230);">1) <span style="font-size: small;">Alle OZP Zorgactiviteiten (ZPK 20 en ZPK 21, met</span></span><span style="line-height: 17px; font-family: arial, freesans, helvetica, sans-serif;">&nbsp;'Indicatie_add-on'= J in de zorgactiviteitentabel</span><span style="text-align: center; line-height: 18.9px; font-size: 12.72px; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230);"><span style="font-size: small;">)</span></span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="text-align: center; line-height: 18.9px; font-size: 12.72px; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230)">1) <span style="font-size: small">Alle OZP Zorgactiviteiten (ZPK 20 en ZPK 21, met</span></span><span style="line-height: 17px; font-family: arial, freesans, helvetica, sans-serif">&nbsp;'Indicatie_add-on'= J in de zorgactiviteitentabel</span><span style="text-align: center; line-height: 18.9px; font-size: 12.72px; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230)"><span style="font-size: small">)</span></span></span>


|-
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle;" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" |  
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |  
<span style="text-align: center; color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230);">2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar</span>
<span style="text-align: center; color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230)">2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar</span>


|-
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle;" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" |  
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |  
<span style="font-size: small;"><span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="text-align: center; line-height: 20.79px; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230);">3)&nbsp;</span></span></span><font color="#0000cd" size="2">De combinatie van zorgactiviteit code met diagnose code en AGB specialisme van het subtraject komt niet als&nbsp;"toegestaan" of "niet toegestaan"&nbsp;voor</font> <span style="font-size: small;"><span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="text-align: center; line-height: 20.79px; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230);">op&nbsp;</span></span>[[Lijst_ongeldige_combinatie_geneesmiddel,_zorgactiviteit,_Diagnose,_specialisme_en_indicatie|Lijst ongeldige combinatie geneesmiddel, zorgactiviteit, Diagnose, specialisme en indicatie]].</span>
<span style="font-size: small"><span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="text-align: center; line-height: 20.79px; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230)">3)&nbsp;</span></span></span><font size="2" color="#0000cd">De combinatie van zorgactiviteit code met diagnose code en AGB specialisme van het subtraject komt niet voor </font><span style="font-size: small"><span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="text-align: center; line-height: 20.79px; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230)">op&nbsp;</span></span>[[Media:Lijst_ongeldige_combinatie_geneesmiddel,_zorgactiviteit,_diagnose,_specialisme_en_indicatie.xlsx|<u>Lijst ongeldige combinatie geneesmiddel, zorgactiviteit, Diagnose, specialisme en indicatie.</u>]]</span>


|}
|}


&nbsp;


<br/>Logica: 1 en 2 en 3&nbsp;
Logica: 1 en 2 en 3
</div>


=== Te nemen actie ===
===== Te nemen actie =====


Macro correctie en micro correctie van in deelwaarneming gevonden fouten.
Macro correctie en micro correctie van in deelwaarneming gevonden fouten.
</div>
 
=== Berekening financiële impact ===
===== Berekening financiële impact =====


Zie [[Berekening_financiële_impact#Waarde_add-on|Berekening financiële impact - Waarde add-on]]
Zie [[Berekening_financiële_impact#Waarde_add-on|Berekening financiële impact - Waarde add-on]]
<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>

Huidige versie van 13 jul 2017 12:53

Referentienummer: N0328
Behoort tot Handreiking MSZ
  1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - Controlepunt 8
Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

  1. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

  1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on
  2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on
Samenvatting

Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel.  Het ziekenhuis dient voor de combinaties van diagnoses en Add-ons dure geneesmiddelen die niet voorkomen op de Add-on combinatie lijst middels deelwaarneming aan te tonen bij welke combinaties er toch sprake is van een terechte declaratie van het Add-on duur geneesmiddel.

Regelgeving / beleid

Alleen wanneer er voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform  lijst van het Zelfonderzoek 2014 (gepubliceerd op 17 april 2015 door de NVZ/NFU/ZN en gebaseerd op bijlage 6 van de beleidsredel BR/CU-2134) en conform lijst van het Zelfonderzoek 2015 (gepubliceerd op 27 januari 2016 door de NVZ/NFU/ZN als zijnde '20160125_definitief_Self assesment diagnosecodes per indicatie_2015' en gebaseerd op bijlage 5 van de beleidsredel BR/CU-2136) mag een geneesmiddel als add-on geneesmiddel worden gedeclareerd. Wanneer er niet voldaan wordt aan deze wettelijke indicatievoorwaarden is er geen sprake van rechtmatig gebruik van een add-on geneesmiddel.  

2014: BR/CU-2111, art. 13.2.2 en 13.4 en bijlage 5 en 6; BR/CU-2121 en BR/CU-2130 en BR/CU-2134, art. 14.2.2 en 14.4 en bijlage 5 en 6; TB/CU-2012-02 en TB/CU-2012-03

Interpretaties
  1. Er zijn een aantal combinaties die in de landelijke lijst wel als "goed" / "niet goed" beschreven worden maar waar een opmerking bij geplaatst is. N.a.v. deze opmerking worden de volgende combinaties ook in norm N0328 meegenomen om nader te beoordelen:
Geneesmiddel AGB specialisme Diagnose code
Gonadoreline 0316 7111
Etanercept 0310 0001
Etanercept 0310 0027
Infliximab 0310 0027
Methylaminolevulinaat 0316 6199
Abatacept 0316 5099


  1. Alle combinaties zijn gebaseerd op de lijst 'self-assessment diagnosecodes per indicatie', welke landelijk is uitgeleverd door de betrokken partijen (o.a. NVZ, ziekenhuizen en verzekeraars). Toelichting interpretatie: Deze lijst wordt landelijk beschouwd als uitgangspunt voor uitvoering van de controles over 2014.
Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (N0328)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) Alle OZP Zorgactiviteiten (ZPK 20 en ZPK 21, met 'Indicatie_add-on'= J in de zorgactiviteitentabel)


2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar


3) De combinatie van zorgactiviteit code met diagnose code en AGB specialisme van het subtraject komt niet voor op Lijst ongeldige combinatie geneesmiddel, zorgactiviteit, Diagnose, specialisme en indicatie.


Logica: 1 en 2 en 3

Te nemen actie

Macro correctie en micro correctie van in deelwaarneming gevonden fouten.

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde add-on


Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=Deelwaarneming_-_De_combinatie_van_zorgactiviteit,_diagnose_en_specialisme_is_niet_beoordeeld_(N0328)&oldid=30264"