Brontekst bekijken van Prestatie met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1346)

<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>
===== Referentienummer: [[N1346|N1346]] =====

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

GGZ Horizontaal Toezicht

#[[GGZ_Horizontaal_Toezicht|GGZ Horizontaal Toezicht]]

GGZ Zelfonderzoek

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]] - Controlepunt F - 3.1
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]] - 32a

GGZ Rechtmatigheid - generalistische basis Geestelijke Gezondheidszorg

#[[BGGZ|BGGZ 2020]] - [[BGGZ#Overig|Overig]]
#[[BGGZ|BGGZ 2019]] - [[BGGZ#Overig|Overig]]
#[[BGGZ|BGGZ 2018]] - [[BGGZ#Overig|Overig]]
#[[BGGZ|BGGZ 2017]] - [[BGGZ#Overig|Overig]]
#[[BGGZ|BGGZ 2016]] - [[BGGZ#Overig|Overig]]

==== Functioneel ontwerp ====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
|-
| 
===== Doelstelling van het controlepunt =====

Stel vast dat de prestaties bGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

===== Relevante wet- en regelgeving =====

[[NR/CU-543#page3|NR/CU-543]]<br/>3.17 DSM stoornis<br/>Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn.<br/>Rapport Geneeskundige GGZ Deel 1 (datum 6 april 2012) en Rapport Geneeskundige GGZ deel 2 (datum 11 juli 2013)

===== Controlemassa =====

*Alle prestaties bGGZ

===== Onderzoeksmethodiek =====

Data-analyse

===== Toetsingskader =====

Indien de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. &nbsp;

LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor. &nbsp;

===== Definities relevante terminologie =====

*Lijst onverzekerde diagnoses: [[Media:Onverzekerde diagnoses.xlsx|Onverzekerde diagnoses]]

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
|-
| 
===== Doelstelling van het controlepunt =====

Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

===== Relevante wet- en regelgeving =====

NR/CU-726<br/>''3.16 DSM stoornis''<br/>Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn. Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3)

===== Controlemassa =====

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3.

===== Controlemethodiek =====

Data-analyse

===== Toetsingskader =====

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.

===== Definities relevante terminologie =====

*Lijst [[Media:Onverzekerde diagnoses en interventies 2015.xlsx|onverzekerde diagnoses 2015]]
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! 2018
|-
| ''Onverzekerde diagnoses''
Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland (voorheen het College van Zorgverzekeringen) heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt.&nbsp;Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan pre-intake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de DBC uit bij validatie. In de OZP lijst zijn twee prestaties opgenomen voor onverzekerde zorg. Ten aanzien van de vraag wat onverzekerde zorg is, zijn te allen tijde de<br/>uitspraken van Zorginstituut Nederland&nbsp;leidend.&nbsp;

2018:&nbsp;[https://www.unlockbi.com/NR/REG-1803a#page21 NR/REG-1803a art. 5.1.4]&nbsp;(p.21)

''Zorginstituut Nederland (ZIN)''

In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br/>Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL,&nbsp;zie [[Media:Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! 2019
|-
| ''Onverzekerde diagnoses''
Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland (voorheen het College van Zorgverzekeringen) heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt.&nbsp;Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan pre-intake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de DBC uit bij validatie. In de OZP lijst zijn twee prestaties opgenomen voor onverzekerde zorg. Ten aanzien van de vraag wat onverzekerde zorg is, zijn te allen tijde de<br/>uitspraken van Zorginstituut Nederland (voorheen het College voor Zorgverzekeringen) leidend.&nbsp;

2019: [[NR/REG-1927#page59|NR/REG-1927 art. 5.1.3]] (p.59)

''Zorginstituut Nederland (ZIN)''

In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br/>Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL,&nbsp;zie [[Media:Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2020
|-
| ''Onverzekerde diagnoses''
Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland (voorheen het College van Zorgverzekeringen) heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt.&nbsp;Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan pre-intake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de DBC uit bij validatie. In de OZP lijst zijn twee prestaties opgenomen voor onverzekerde zorg. Ten aanzien van de vraag wat onverzekerde zorg is, zijn te allen tijde de<br/>uitspraken van Zorginstituut Nederland leidend.&nbsp;

2020: [[NR/REG-2021#page58|NR/REG-2021 art. 5.1.3]] (p.58)

''Zorginstituut Nederland (ZIN)''

In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br/>Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL,&nbsp;zie [[Media:Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2021
|-
| ''Onverzekerde diagnoses''
Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt.
Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan pre-intake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de dbc uit bij validatie. In de ozp lijst21 zijn twee prestaties opgenomen voor onverzekerde zorg. Ten aanzien van de vraag wat onverzekerde zorg is, zijn de uitspraken van Zorginstituut Nederland altijd leidend.

2021: [[NR/REG-2113a#page58|NR/REG-211a art. 5.1.3]] (p.58)

''Zorginstituut Nederland (ZIN)''

In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br/>Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL,&nbsp;zie [[Media:Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]

|}
===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="width: 597px;  line-height: 20.79px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! style="width: 573px;  text-align: center;  vertical-align: middle;  background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | 
<span style="font-size: small"><span style="color: rgb(0, 0, 205)">1)&nbsp;</span></span><span style="color: rgb(0, 0, 205)">Prestaties geopend in het betreffende jaar</span>

|-
! style="text-align: center;  vertical-align: middle" scope="col" | <span style="color: rgb(0, 0, 205)">{{BlauwePijl}}</span><br/>
|-
! style="text-align: center;  vertical-align: middle;  background-color: rgb(0, 68, 137)" scope="col" | 
<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="line-height: 20.8px;  font-size: small">2)&nbsp;</span>Primaire diagnose&nbsp;van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses</span>

|}
<div style="clear: both"></div>
{| style="width:500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px;  background-color: rgb(173, 216, 230)" | <br/>
| style="width: 412px" | &nbsp;Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px;  background-color: rgb(0, 68, 137)" | <br/>
| style="width: 412px" | &nbsp;Uitkomst data-analyse
|}

Logica: 1 en 2

===== Berekening financiële impact =====

<u>2014 & 2015:</u>

*Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>[[Category:BGGZ Overig 2016]][[Category:BGGZ Overig 2017]][[Category:BGGZ Overig 2018]][[Category:BGGZ Overig 2019]][[Category:BGGZ Overig 2020]]