Brontekst bekijken van Onverzekerde diagnose (N6107)

<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>
===== Referentienummer: [[N6107]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2016: F - 3.1<br/>Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2017: F - 3.1<br/>Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2018: F - 3.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2016|GGZ Zelfonderzoek 2016]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''<br/>NR/CU-732, pagina 3<br/>''3.17 DSM stoornis''<br/>Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Generalistische basis GGZ. Voor behandeling in de Generalistische basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn.&nbsp; Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]])&nbsp;

'''Controlemassa'''<br/>Selecteer uit de totale onderzoeksmassa

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode níét is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [[Media:Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]].

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Verzekeraars&nbsp;gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.

'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst onverzekerde diagnoses b
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1735''', pagina 10<br/>3.17 DSM stoornis<br/>Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).<br/>Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke<br/>voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde<br/>generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [[Media:Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld (maar niet uitsluitend) aan:

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:

*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:

*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

'''Interpretaties'''

<span style="color: rgb(255, 0, 0);">FAQ 08-04-2019</span>

In de lijst met DSM diagnoses zijn 14 DSM-5 diagnoses die niet gekoppeld kunnen worden aan een DSM-IV code, Hoe moet hiermee worden omgegaan?
<div>Deze 14 diagnoses zijn geen DSM5 diagnoses, maar DC0-3 diagnoses. Deze diagnoses zijn bedoeld voor kinderen van 0 t/m 3 jaar en de GGZ daarvoor valt niet meer onder de ZVW, maar onder de Jeugdwet. Wat betreft de ZVW zijn dit dus alle 14 onverzekerde diagnoses, namelijk:<br/>D5_900.1.19.01&nbsp; 100 Traumatische stress-stoornis<br/>D5_900.1.19.02&nbsp; 200 Affectieve stoornis<br/>D5_900.1.19.03&nbsp; 300 Aanpassingsstoornis<br/>D5_900.1.19.04&nbsp; 400 Regulatiestoornis<br/>D5_900.1.19.05&nbsp; 500 Stoornis in slaapgedrag<br/>D5_900.1.19.06&nbsp; 600 Stoornis in eetgedrag<br/>D5_900.1.19.07&nbsp; 700 Stoornis in relatie en communicatie<br/>D5_900.2.19.01&nbsp; 901 Te veel betrokken<br/>D5_900.2.19.02&nbsp; 902 Te weinig betrokken<br/>D5_900.2.19.03&nbsp; 903 Verontrustend/ gespannen<br/>D5_900.2.19.04&nbsp; 904 Dreigend/ vijandig<br/>D5_900.2.19.05&nbsp; 905 Gemengd (combinatie van overige factoren)<br/>D5_900.2.19.06&nbsp; 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel)<br/>D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO</div>
'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst&nbsp;onverzekerde diagnoses&nbsp;
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid.

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804'''<br/>3.17 DSM stoornis<br/>Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).<br/>Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke<br/>voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde<br/>generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ.
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject).
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx.]]
*Waarvan de DSM5 diagnosecodes niet zijn:
**D5_900.1.19.01 100 Traumatische stress-stoornis.
**D5_900.1.19.02 200 Affectieve stoornis.
**D5_900.1.19.03 300 Aanpassingsstoornis.
**D5_900.1.19.04 400 Regulatiestoornis.
**D5_900.1.19.05 500 Stoornis in slaapgedrag.
**D5_900.1.19.06 600 Stoornis in eetgedrag.
**D5_900.1.19.07 700 Stoornis in relatie en communicatie.
**D5_900.2.19.01 901 Te veel betrokken.
**D5_900.2.19.02 902 Te weinig betrokken.
**D5_900.2.19.03 903 Verontrustend/ gespannen.
**D5_900.2.19.04 904 Dreigend/ vijandig.
**D5_900.2.19.05 905 Gemengd (combinatie van overige factoren).
**D5_900.2.19.06 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel).
**D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO.

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle.

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur.&nbsp;

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:

*Waarvoor is de patiënt verwezen.
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht.
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek.
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ.

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:

*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6">&nbsp;</span>


<div><br/></div>
{| style="line-height: 20.8px; width: 599px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" | 
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">1) Prestatie geopend in het betreffende jaar</span></span>

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | <span style="color: rgb(0, 0, 205)">{{BlauwePijl}}</span><br/>
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" | 
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">2) Prestatiecode is ongelijk aan:<br/>180005 (Onvolledig behandeltraject)&nbsp;</span></span>

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | <span style="color: rgb(0, 0, 205)">{{BlauwePijl}}</span><br/>
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px" scope="col" | 
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">3)&nbsp;Primaire diagnose&nbsp;van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses</span></span></span>

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | <span style="color: rgb(0, 0, 205)">{{BlauwePijl}}</span><br/>
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px" scope="col" | 
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">4)&nbsp;Waarvan de DSM-5 codes niet zijn:</span></span></span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.01 100 Traumatische stress-stoornis</span></span></span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.02 200 Affectieve stoornis</span></span></span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.03 300 Aanpassingsstoornis</span></span></span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.04 400 Regulatiestoornis</span></span></span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.05 500 Stoornis in slaapgedrag</span></span></span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.06 600 Stoornis in eetgedrag</span></span></span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.07 700 Stoornis in relatie en communicatie</span></span></span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.01 901 Te veel betrokken</span></span></span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.02 902 Te weinig betrokken</span></span></span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.03 903 Verontrustend/ gespannen</span></span></span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.04 904 Dreigend/ vijandig</span></span></span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.05 905 Gemengd (combinatie van overige factoren)</span></span></span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.06 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel)</span></span></span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO</span></span></span>



|}




<div>
{| cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" style="width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/>
| style="width: 412px;" | <span style="color: rgb(0, 0, 0)">Controlemassa bepaald door data-analyse</span>
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | <br/>
| style="width: 412px;" | <span style="color: rgb(0, 0, 0)">Uitkomst data-analyse</span>
|}


Logica: 1 en 2 en 3 en 4</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>