Brontekst bekijken van Steekproef - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg (oranje en-of rode zorgactiviteiten) (op ZA gesignaleerd) (HT5111)

<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>
===== Referentienummer: [[HT5111]] =====

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

Horizontaal Toezicht

#[[Ziekenhuizen Horizontaal Toezicht Steekproeven module|Horizontaal Toezicht Steekproeven module]] - [[Ziekenhuizen Horizontaal Toezicht Steekproeven module#Declareren|Declareren]]

===== Samenvatting =====

Het is niet toegestaan om zorgactiviteiten die onverzekerde zorg zijn te declareren als verzekerde zorg.

===== Regelgeving / beleid =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! 2019
|-
| Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens:
*Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde zorg) en/of 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbczorgproduct in het vrije segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.

2019: [[NR/REG-1907a#page94|NR/REG-1907a art. 36 lid 1e]]

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit.

2019: [[NR/REG-1907a#page47|NR/REG-1907a art. 23 lid 1]]

<br/>''Kleuring zorgactiviteiten''<br/>In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten:

*Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of 27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan.
*Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range, wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket.
*Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de basisverzekering valt.

Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het Zorginstituut heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en die met dbc's/zorgactiviteiten wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de medisch-specialistische zorg een zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie terecht bij het Zorginstituut.

2019: [https://puc.overheid.nl/PUC/Handlers/DownloadDocument.ashx?identifier=PUC_272064_22&versienummer=1 [Handleiding dbc-systematiek v20190425]]

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! 2020
|-
| Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens:
*Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZatariefgroep 14 (verzekerde zorg) en/of 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbc-zorgproduct in het vrije segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.

2020: [[NR/REG-2001a#page89|NR/REG-2001a art. 36 lid 1e]]

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit.

2020: [[NR/REG-2001a#page43|NR/REG-2001a art. 23 lid 1]]

<br/>''Kleuring zorgactiviteiten''<br/>In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten:

*Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of 27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan.
*Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range, wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket.
*Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de basisverzekering valt.

Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het Zorginstituut heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en die met dbc's/zorgactiviteiten wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de medisch-specialistische zorg een zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie terecht bij het Zorginstituut.

2020: [https://puc.overheid.nl/PUC/Handlers/DownloadDocument.ashx?identifier=PUC_289949_22&versienummer=1 [Handleiding dbc-systematiek v20190919]]

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! 2021
|-
|Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens:
*Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde zorg) en/of 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbc-zorgproduct in het vrije segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.

2021: [[NR/REG-2103a#page93|NR/REG-2103a art. 36 lid 1e]]

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er
bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de
Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij
de registratie van de zorgactiviteit.

2021: [[NR/REG-2103a#page45|NR/REG-2103a art. 23 lid 1]]


''Kleuring zorgactiviteiten''<br/>In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in  drie soorten zorgactiviteiten:
*Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of 27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische  indicatie vereisten wordt voldaan.
*Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range,  wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket.
*Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode  toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de  basisverzekering valt.

Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het Zorginstituut  heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en  die met dbc's/zorgactiviteiten wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de  basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde  verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de medisch-specialistische zorg een  zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of  bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie  terecht bij het Zorginstituut.

2021: [https://puc.overheid.nl/PUC/Handlers/DownloadDocument.ashx?identifier=PUC_320207_22&versienummer=1 Handleiding dbc-systematiek v20200917 p. 46]
|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens:
*Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde zorg) en/of 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbc-zorgproduct in het vrije segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.

2022: [[NR/REG-2207a#page95|NR/REG-2207a art. 36 lid 1e]]

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er
bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de
Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij
de registratie van de zorgactiviteit.

2022: [[NR/REG-2207a#page44|NR/REG-2207a art. 23 lid 1]]

''Kleuring zorgactiviteiten''<br/>In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten:
*Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of  27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische  indicatie vereisten wordt voldaan.
*Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range,  wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket.
*Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode  toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de  basisverzekering valt.

Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het Zorginstituut heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en  die met dbc's/zorgactiviteiten wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de  basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde  verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de medisch-specialistische zorg een  zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of  bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie  terecht bij het Zorginstituut.

2022: [https://puc.overheid.nl/PUC/Handlers/DownloadDocument.ashx?identifier=PUC_654487_22&versienummer=1 Handleiding dbc-systematiek v20210923 p. 47] 
|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! 2023
|-
|Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens:
*Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde of mogelijk verzekerde zorg) of 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbc-zorgproduct in het vrije segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde of mogelijk verzekerde zorg) of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.

2023: [[NR/REG-2306a#page69|NR/REG-2306a art. 36 lid 1e]]

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er
bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de
Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij
de registratie van de zorgactiviteit.

2023: [[NR/REG-2306a#page28|NR/REG-2306a art. 23 lid 1]]

''Kleuring zorgactiviteiten''<br/>In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten:
*Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of 27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan.
*Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range,  wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket.
*Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de  basisverzekering valt.

Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het ZIN heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en die met dbc's/za’s wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de msz een zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie terecht bij het ZIN

2023: [https://puc.overheid.nl/PUC/Handlers/DownloadDocument.ashx?identifier=PUC_711001_22&versienummer=1 Handleiding dbc-systematiek v20210923 p. 58] 
|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2024
|-
|Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens:
*Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde of mogelijk verzekerde zorg) en 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbc-zorgproduct in het vrije segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde of mogelijk verzekerde zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.

2024: [[NR/REG-2403a#page68|NR/REG-2403a art. 36 lid 1e]]

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er
bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de
Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij
de registratie van de zorgactiviteit.

2024: [[NR/REG-2403a#page28|NR/REG-2403a art. 23 lid 1]]

''Kleuring zorgactiviteiten''<br/>In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten:
*Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of 27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan.
*Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range,  wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket.
*Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de  basisverzekering valt.

Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het ZIN heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en die met dbc's/za’s wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de msz een zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie terecht bij het ZIN

2024: [https://puc.overheid.nl/PUC/Handlers/DownloadDocument.ashx?identifier=PUC_711001_22&versienummer=1 Handleiding dbc-systematiek v20210923 p. 58] 
|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2025
|-
|Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens:
*Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de
afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan
elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde of mogelijk
verzekerde zorg) en 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbc-zorgproduct in het vrije
segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde of mogelijk verzekerde
zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.

2025: [[Regeling medisch-specialistische zorg 2025#page70|Regeling medisch-specialistische zorg 2025 art. 36 lid 1e]]


De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er
bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de
Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij
de registratie van de zorgactiviteit.

2025: [[Regeling medisch-specialistische zorg 2025#page30|Regeling medisch-specialistische zorg 2025 art. 23 lid 1]]


''Kleuring zorgactiviteiten''<br/>In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten:
*Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of 27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan.
*Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range,  wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket.
*Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de  basisverzekering valt.

Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het ZIN heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en die met dbc's/za’s wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de msz een zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie terecht bij het ZIN

2025: [https://puc.overheid.nl/PUC/Handlers/DownloadDocument.ashx?identifier=PUC_711001_22&versienummer=1 Handleiding dbc-systematiek v20210923 p. 58]
|}

===== Interpretaties =====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# HT5111_ALLEEN_ZP_AANSPRAAKBEPERKING: Met behulp van deze parameter kan aangegeven worden of alleen zorgproducten met een aanspraakbeperking gesignaleerd moeten worden, de paarse knopen. Standaard worden alle zorgproducten gesignaleerd met en zonder paarse knoop.

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
<span style="color: rgb(0, 0, 205)">1) Alle geregistreerde zorgactiviteiten met aanspraakcode</span>

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
<span style="color: rgb(0, 0, 205)">2) Via parameter HT5111_AANSPRAAKCODES kan gekozen worden welke aanspraakcodes meegenomen worden (standaard 16, 26 en 27) en via parameter HT5111_SPECIALISMES kan gekozen worden welke specialismes meegenomen worden (standaard alle)</span>

|}



Logica: 1 en 2

===== Berekening financiële impact =====

De onverzekerde zorgactiviteit wordt verwijderd. Zie [[Berekening financiële impact#Verschil in waarde subtrajecten na verwijderen onterechte verrichting|Berekening financiële impact - Verschil in waarde subtrajecten na verwijderen onterechte zorgactiviteit]]

<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>