Brontekst bekijken van Regiebehandelaarschap gGGZ, inzet en betrokkenheid (N6323)

<p style="text-align: center"></p><p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>
===== Referentienummer: [[N6323|N6323]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 2.2

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de inzet en betrokkenheid van een bevoegd regiebehandelaar conform het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is geweest. Hierbij wordt enerzijds gekeken naar MDO-inzet bij regiebehandelaar anders dan Psychiater/Klinisch Psycholoog en anderzijds naar de bevoegdheid van de regiebehandelaar bij klinische DBC’s.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit zorgverzekeringen'''

''Artikel 2.4:''Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden.

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ - Versie 1.1'''

''Artikel 4.2 Regiebehandelaar, Algemeen:''<br/>''Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p11''<br/>De regiebehandelaar draagt zorg voor goede communicatie met de patiënt/cliënt en diens naasten (indien van toepassing en indien toestemming hiervoor is verkregen) over het beloop van de behandeling.

''Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19''<br/>De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor het intakeproces, draagt zorg voor het (doen) stellen van de diagnose en stelt samen met de patiënt/cliënt een (voorlopig) behandelvoorstel op. De regiebehandelaar heeft hiervoor direct contact (ook beeldbellen) met de patiënt/cliënt.

''MDO-inzet bij regiebehandelaar anders dan klinisch psycholoog/psychiater''<br/>''Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p11''<br/>De regiebehandelaar en de andere betrokken behandelaren treffen elkaar ten behoeve van periodieke evaluatie van het behandelplan in persoonlijk contact en/of in teamverband, zo mogelijk in aanwezigheid van de patiënt/cliënt, met de daartoe noodzakelijke frequentie (ook teleconferencing), op geleide van de problematiek/vraagstelling van de patiënt/cliënt.

''Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19''<br/>Indien de regiebehandelaar een ander is dan een psychiater of klinisch psycholoog, draagt de regiebehandelaar er zorg voor dat de intakegegevens en het (voorlopige) behandelvoorstel worden besproken in het multidisciplinair team.

''Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19''<br/>Bij ggz-instellingen worden behandelingen binnen de gespecialiseerde ggz gegeven vanuit multidisciplinaire teams. Er is altijd een psychiater of klinisch psycholoog lid van een multidisciplinair team.

''Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p20''<br/>De regiebehandelaar draagt er zorg voor dat besluitvorming op cruciale momenten in de behandeling plaatsvindt en in het multidisciplinair team wordt afgestemd en getoetst. Dit is altijd, maar niet limitatief: wijziging behandelplan, ontslag, (dreigende) crisis. De regiebehandelaar ziet er tevens op toe dat de patiënt/cliënt hierbij betrokken is, hij, zij of de wettelijk vertegenwoordiger expliciete toestemming geeft en dat de beslissing met betrekking tot het beleid in het dossier wordt vastgelegd.

''Regiebehandelaar bij klinische DBC’s''<br/>''Model Kwaliteitsstatuut GGZ p19''<br/>Bij een klinische opname is de regiebehandelaar in beginsel een psychiater of klinisch psycholoog. In overleg met de klinisch werkzame psychiater of klinisch psycholoog kan worden besloten dat de ambulante regiebehandelaar ook gedurende de opname de regiebehandelaar blijft. Als uitgangspunt gelden de voorwaarden conform Model Kwaliteitsstatuut GGZ voor bepaling van het toetsingskader. De voorwaarden in het kwaliteitsstatuut zijn ruimer dan in de polisvoorwaarden en de private voorwaarden. Deze laatste vallen buiten scope van het zelfonderzoek. In het kader van risicogerichte controles hebben we er bewust voor gekozen om enkel op deze voorwaarden het controlepunt in te steken.

'''Controlemassa'''

'''Algemene controlemassa'''

*Selecteer alle DBC's geopend in 2018
*Waarbij het zorgtype niet is 147 (overgang Jeugd) of 301
*Sluit alle DBC’s Diagnostiek en/of Behandeling Kort uit
*Sluit alle DBC's waarbij een klinisch psycholoog of psychiater directe tijd heeft geschreven uit.

Submassa A en B opgeteld vormen de controlemassa van dit controlepunt. Deze graag invullen in het rapportageformat.

<br/>'''Submassa A: ambulante DBC's'''

*Selecteer uit de algemene controlemassa alle initiële ambulante DBC’s
*Waarbij het zorgtype <u>niet</u> is 150
*Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2018
*Toon aan dat er sprake is geweest van een MDO* met daarin aanwezigheid van een Klinisch Psycholoog of Psychiater.

<br/>'''Submassa B: klinische DBC’s'''

*Selecteer uit de algemene controlemassa alle klinische DBC’s
*Toon aan dat er sprake is geweest van een MDO* met daarin aanwezigheid van een Klinisch Psycholoog of Psychiater

<br/>* Aantonen van het voldoen aan de MDO-voorwaarde in de DBC van de verzekerde door:

*Gelijktijdige tijdregistratie op activiteitcode act_7.3 (Interne patiëntbespreking [MDO]) door regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) enerzijds en psychiater of klinisch psycholoog anderzijds

''of''

*gelijktijdige tijdregistratie betreffende dezelfde activiteit tussen regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) enerzijds en psychiater of klinisch psycholoog anderzijds.

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''<span class="mw-headline" id="Toetsingskader">Toetsingskader</span>'''

'''Toetsingskader ambulante DBC’s'''<br/>De ambulante DBC’s die uitvallen (uitval van Algemene controlemassa en Submassa A) kunnen worden toegelicht om de rechtmatigheid aan te tonen. Denk hierbij aan:

*hoe er sprake was van een behandeling in een multidisciplinaire setting
*wat de betrokkenheid is geweest van een psychiater/klinisch psycholoog

Als uit het dossier blijkt dat er onvoldoende sprake is geweest van een behandeling in een multidisciplinaire setting en/of er is sprake van geen of onvoldoende betrokkenheid van een psychiater/klinisch psycholoog, dan is de DBC onrechtmatig.

<br/>'''Toetsingskader klinische DBC’s'''<br/>De klinische DBC’s die uitvallen (niet uitvallen uit de Algemene Controlemassa en vallen binnen Submassa B) kunnen worden toegelicht om de rechtmatigheid aan te tonen. Neem in de toelichting op:

*hoe in overleg met de (klinisch werkzame) psychiater of klinisch psycholoog is besloten dat de ambulante regiebehandelaar (niet zijnde een klinisch psycholoog of psychiater) ook gedurende de opname de regiebehandelaar blijft.

Als uit het dossier blijkt dat er onvoldoende afstemming heeft plaatsgevonden, is de DBC onrechtmatig.

NB: Het aantonen van onderstaande voorwaarde rondom schriftelijk advies van de regiebehandelaar is niet mogelijk in de query. In de uitval mag derhalve worden toegelicht of de DBC voldoet aan onderstaande voorwaarde en de DBC wordt dan als rechtmatig beoordeeld:

*aantoonbare beoordeling van een schriftelijk advies van de regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) door een klinisch psycholoog of psychiater. Beide behandelaren dienen een act_7.3 te hebben geregistreerd voor dezelfde patiënt (niet per se gelijktijdig).

===== <span class="mw-headline" id="Definities_relevante_terminologie">Definities relevante terminologie</span> =====

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Bevoegd regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]
*[[Definitielijst_GGZ#Initiële_DBC|Initiële DBC]]
*[[Definitielijst_GGZ#Vervolg-DBC|Vervolg DBC]]
*MDO voorwaarden
*[[Definitielijst_GGZ#Model_Kwaliteitsstatuut_GGZ|Model Kwaliteitsstatuut GGZ]]

'''Interpretaties'''

DBC wordt geclassificeerd als zijnde geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving, indien:

*Het zorgtraject van de betreffende DBC is gestart op een datum groter dan de startdatum van het voorgaande zorgtraject
*De betreffende DBC is een initiële DBC (zorgtype 1xx)
*De&nbsp;startdatum van de betreffende DBC is groter dan of gelijk&nbsp;aan de einddatum van de voorgaande DBC, én is kleiner dan een einddatum van de voorgaande DBC + 1 jaar
*De voorgaande DBC is de laatste DBC binnen dat zorgtraject
*De betreffende DBC is de eerstvolgende DBC&nbsp;binnen dezelfde inschrijving
*De betreffende DBC heeft een andere primaire diagnose (o.b.v. DSM V) dan de voorgaande DBC

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; width: 597px; line-height: 20.79px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="width: 573px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
<span style="font-size: small"><span style="color: rgb(0, 0, 205)">1)&nbsp;</span></span><font size="2"><span style="color: rgb(0, 0, 205)">&nbsp;Alle DBC's geopend in het betreffende jaar&nbsp;</span></font>

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="line-height: 18.9px; font-size: small">2)&nbsp;</span>DBC heeft een zorgtype ongelijk aan 147 of 301&nbsp;</span>

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(255, 255, 255)" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
<span style="color:#0000CD"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">3) </span>DBC behoort niet tot de productgroepen diagnostiek (007, 008, 009, 162, 307) of&nbsp; behandeling kort (215, 216, 217, 264)</span>

|-
! scope="col" style="vertical-align: middle; background-color: rgb(255, 255, 255)" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
<span style="color:#0000CD">4)&nbsp;DBC bevat geen directe tijd van een klinisch psycholoog of psychiater</span>

|}

{| style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; line-height: 20.8px" width="597" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(255, 255, 255); width: 258px" | 
{{BlauwePijl}}

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(255, 255, 255); width: 303px" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 258px" | 
<span style="color:#0000CD; font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; font-weight: 700; text-align: center; background-color: rgb(173, 216, 230)">5) DBC bevat geen verblijfsdagen met overnachting</span>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 303px" | <span style="color: rgb(0, 0, 205); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; font-weight: 700; text-align: center; background-color: rgb(173, 216, 230)">10) DBC bevat één of meer verblijfsdagen met overnachting</span><br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 258px" | {{BlauwePijl}}<br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 303px" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 258px" | 
<span style="color:#0000CD">6) Zorgtype DBC is 1xx</span>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 303px" | 
<span style="color:#FFFFFF">11) DBC is onrechtmatig wanneer er geen sprake is van MDO met een klinische psycholoog of psychiater&nbsp;</span>

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 258px" | {{BlauwePijl}}<br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 303px" | <br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 258px" | 
<span style="color:#0000CD">7) Zorgtype is ongelijk aan 150</span>

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 258px" | {{BlauwePijl}}<br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 303px" | <br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 258px" | <span style="color:#0000CD">8) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving.&nbsp;(Hier worden DBC’s gestart vóór 2018 ook meegenomen)</span><br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 303px" | <br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 258px" | {{BlauwePijl}}<br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 303px" | <br/>
|-
! scope="col" style="width: 258px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137)" | 
<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="line-height: 20.8px; font-size: small">9)&nbsp;</span>Initiële DBC (zorgtype&nbsp;1xx)&nbsp;is onrechtmatig wanneer er geen sprake is van MDO met een klinische psycholoog of psychiater'''&nbsp;'''</span>

! scope="col" style="width: 303px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(255, 255, 255)" | 


|}

{| style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | <br/>
| style="width: 412px" | &nbsp;Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137)" | <br/>
| style="width: 412px" | &nbsp;Uitkomst data-analyse<br/>
|}



Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en ((5 en 6 en 7 en 8 en 9) of (10 en 11))

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de twee gespecificeerde voorwaarden uit het Model Kwaliteitsstatuut GGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>