Brontekst bekijken van Deelwaarneming - Onterecht openen en verwijsregistratie niet parallelle subtrajecten (ZT11) (N0623-HR2021)

<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>
===== Referentienummer: [[N0623-HR2021|N0623-HR2021]] =====

===== Link naar Handreiking MSZ =====

[[Handreiking_Rechtmatigheidscontroles_2020_MSZ|Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2020 MSZ]] - [[Handreiking_Rechtmatigheidscontroles_2020_MSZ#page58|Controlepunt 9]]

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====
Gecertificeerde controles

#[[Gecertificeerde_controles|Gecertificeerde controles]] - [[Gecertificeerde_controles#Normenkader_-_Deelwaarneming_-_Steekproef_(R06430)|Normenkader - Deelwaarneming - Steekproef (R06430)]]

Ziekenhuizen Handreiking

#[[Ziekenhuizen_Handreiking_2021|Ziekenhuizen Handreiking 2021]] - [[Ziekenhuizen_Handreiking_2021#Onterecht_zorgtraject/subtraject|Onterecht zorgtraject/subtraject]]

===== Samenvatting =====

Een zorgtraject moet geopend worden bij het eerste patiënt-contact. Dit moet door de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert worden gedaan conform de registratieregels van de NZa (waaronder het typeren van de juiste diagnosecode). Het is niet toegestaan om zorg ten laste van de Zvw in rekening te brengen terwijl er geen geldige verwijzing aanwezig is (uitzondering acute zorg). Het is niet toegestaan om zorg ten laste van de Zvw in rekening te brengen terwijl er geen rechtmatige verwijzer aanwezig is (uitzondering acute zorg).

===== Regelgeving / beleid =====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2021
|-
|''Type verwijzer''
Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie:
#Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).
#Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).
#Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).
#Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn).
#Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).
#Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).
#Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).
#Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code.


''Openen zorgtraject''<br/>Poortfunctie<br/>Typering van een zorgaanbieder die een zorgtraject voor medisch-specialistische zorg kan starten. De poortfunctie kan uitgevoerd worden door de poortspecialist en de volgende ondersteunende specialisten: interventie-radioloog (0362), anesthesist als pijnbestrijder (0389) en klinisch geneticus (0390). Daarnaast kan de poortfunctie ook uitgevoerd worden door de volgende beroepsbeoefenaren, niet zijnde medisch specialisten: arts-assistent, klinisch fysicus audioloog (1900), specialist ouderengeneeskunde (8418), SEH-arts KNMG, verpleegkundig specialist, physician assistant en klinisch technologen. Tandarts specialisten voor mondziekten en kaakchirurgie kunnen ook een poortfunctie uitvoeren, maar declareren alleen overige zorgproducten.
<br/> De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt diegene zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of, indien de typeringslijst niet beschikbaar of volledig is, voor dat type van zorg.
<br/>Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert geopend indien de patiënt zich meldt met een nieuwe zorgvraag bij een instelling. Voor deze zorgvraag is bij het betreffende specialismen binnen deze instelling nog geen zorgtraject geopend. Dit blijkt uit het medisch dossier.


''Parallelle zorgtrajecten binnen eenzelfde specialisme''
<br/>a. Voor het openen van een parallel zorgtraject binnen eenzelfde specialisme gelden de eisen zoals beschreven in bovenstaande leden en moet sprake zijn van een separaat uit te voeren beleid ten aanzien van de zorgvraag.
<br/>b. Een parallel zorgtraject met eenzelfde diagnosetypering mag worden geopend indien sprake is van een dubbelzijdige aandoening waarbij binnen de looptijd van een subtraject aan beide zijde een zorgactiviteit wordt uitgevoerd die voorkomt in bijlage 1 bij het registratieaddendum (42- dagenregel zorgactiviteiten). De combinatie van diagnosen mag hierbij niet voorkomen in de diagnose-combinatietabel (bijlage 6).
<br/>c. Er wordt geen parallel zorgtraject geopend:
*Wanneer de combinatie van beide diagnosen voorkomt in de diagnose-combinatietabel (bijlage 6).
*Wanneer verschillende zorgvragen met dezelfde diagnosetypering voorkomen binnen de looptijd van een bestaand zorgtraject.
*Binnen het specialisme cardiologie, behalve bij icc, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie.
*Binnen het specialisme klinische geriatrie, behalve bij icc of klinische medebehandeling.
*Bij neonatologie binnen het specialisme kindergeneeskunde.
*Binnen het specialisme geriatrische revalidatiezorg.
*Bij de diagnosen voor ‘ouderengeneeskunde' (090 t//m 095) binnen het specialisme inwendige geneeskunde, behalve bij icc of medebehandeling.
*Binnen het specialisme gynaecologie voor eenzelfde fase tijdens één zwangerschap (fasen: zwangerschap, bevalling en kraambed), met uitzondering van de fase voor kraambed indien zich een postnatale depressie voordoet na postnatale complicaties.
d. Bij de volgende diagnosen kan een parallel zorgtraject  geopend worden:
*Diagnosen die vastgesteld worden tijdens het traject rondom de traumaopvang volgens de ATLS, welke beschreven wordt met de diagnosen `ATLS-opvang trauma ISS <16' en `ATLS-opvang multitrauma ISS ≥ 16'. Deze diagnosen kunnen (mits aan de voorwaarden voor parallelliteit is voldaan) parallel geregistreerd worden aan diagnosen die geconstateerd worden bij de screening.
*Diagnosen die vastgesteld worden naar aanleiding van het bevolkingsonderzoek `Screening colorectaal carcinoom'. Deze diagnosen kunnen (mits aan de voorwaarden voor parallelliteit is voldaan) parallel geregistreerd worden als bij de screening een aandoening geconstateerd wordt waarvoor een behandeltraject start.
e. Bij stamceltransplantaties wordt voor volwassenen en kinderen zonder SKION-stratificatie voor de searchfase van een stamceltransplantatietraject een parallel zorg/subtraject met dezelfde diagnose geopend. Voor stamceltransplantaties bij kinderen met een SKION-stratificatie en stamceltransplantaties in het kader van de BRCA1-studie wordt voor het gehele stamceltransplantatietraject een parallel zorg/subtraject met dezelfde diagnose geopend.
<br/>f. Bij chronische zorg met thuisbeademing mag een zorgtraject parallel aan de aandoening waarvoor de chronische thuisbeademing wordt gegeven geopend worden.
<br/>g. Bij chronische dialyse mag een zorgtraject parallel aan de aandoening waarvoor de dialyse wordt gegeven geopend worden.
<br/>h. Een orgaantransplantatietraject kan parallel aan het zorgtraject voor de onderliggende aandoening worden geopend. Een zorgvraag maakt onderdeel uit van het transplantatiezorgtraject wanneer aan de volgende criteria voldaan is:
*de transplantatiespecialist treedt op als hoofdbehandelaar; en
*er is sprake van een direct oorzakelijk verband met de transplantatie; en
*de transplantatie gerelateerde zorgvraag doet zich voor tijdens de looptijd van het operatieve fase 2 subtraject of binnen het eerst geopende nazorgtraject van 120 dagen.
i. Voor de begeleiding rond hart-, long- en hartlongtransplantaties wordt door de specialismen cardiologie, longgeneeskunde en kindergeneeskunde een eigen (eventueel parallel) zorg/subtraject geopend.
<br/>j. Bij radiotherapie kan een parallel zorgtraject geopend worden bij:
*Combinatiebehandelingen<br/>Voor combinatiebehandelingen van tele-, brachytherapie en/of hyperthermie wordt per soort behandeling een afzonderlijk (parallel) traject geopend.
*Uitwendige bestraling<br/>Voor uitwendige bestraling geldt dat parallelle zorgtrajecten zijn toegestaan, voor zover er sprake is van meerdere doelgebieden die niet in één bestralingsplan te omvatten zijn. Behandeling van twee ISO centra betekent twee zorgtrajecten.

2021: [[NR/REG-2103a|NR/REG-2103a]] art. 1 lid dd en ee, art. 4 lid 1, 2 en 3, art. 5, art. 16 lid 1, 2 en 3, art. 19 lid 1b, 1c, 1d, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 16, en 17, art. 33 lid 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12 en 13, art. 36 lid 1m en 1n
|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2020
|-
| ''Verwijsregistratie''
Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

#Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).
#Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).
#Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).
#Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).
#Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).
#Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).
#Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).
#Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).


''Openen Zorgtraject''<br/>Poortfunctie: typering van een zorgaanbieder die een zorgtraject voor medisch specialistische zorg kan starten. De poortfunctie kan uitgevoerd worden door de poortspecialist en de volgende ondersteunende specialisten: interventie-radioloog (0362), anesthesist als pijnbestrijder (0389) en klinisch geneticus (0390). Daarnaast kan de poortfunctie ook uitgevoerd worden door de volgende beroepsbeoefenaren, niet zijnde medisch specialisten: arts-assistent, klinisch fysicus audioloog (1900), specialist ouderengeneeskunde (8418), SEH-arts KNMG, verpleegkundig specialist en physician assistant. Tandarts-specialisten voor mondziekten en kaakchirurgie kunnen ook een poortfunctie uitvoeren, maar declareren alleen overige zorgproducten.

De registratie van het zorgtraject start op de datum dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van een nieuwe zorgvraag van een patiënt.

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt diegene zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of, indien de typeringslijst niet beschikbaar of volledig is, voor dat type van zorg.

Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een specialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, of waarvan de behandeling en diagnostiek niet passen binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat.

Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert geopend indien de patiënt zich meldt met een nieuwe zorgvraag bij een instelling. Voor deze zorgvraag is bij het betreffende specialisme binnen deze instelling nog geen zorgtraject geopend. De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert is verantwoordelijk voor de anamnese en diagnosestelling. Dit blijkt uit het medisch dossier. 


''Parallelle zorgtrajecten binnen eenzelfde specialisme''<br/>a. Voor het openen van een parallel zorgtraject binnen eenzelfde specialisme gelden de eisen zoals beschreven in bovenstaande leden en moet sprake zijn van een separaat uit te voeren beleid ten aanzien van de zorgvraag.
<br/>b. Een parallel zorgtraject met eenzelfde diagnosetypering mag worden geopend indien sprake is van een dubbelzijdige aandoening waarbij binnen de looptijd van een subtraject aan beide zijde een zorgactiviteit wordt uitgevoerd die voorkomt in bijlage 1 bij het registratieaddendum (42- dagenregel zorgactiviteiten). De combinatie van diagnosen mag hierbij niet voorkomen in de diagnose-combinatietabel (bijlage 7).
<br/>c. Er wordt geen parallel zorgtraject geopend:
*Wanneer de combinatie van beide diagnosen voorkomt in de diagnose-combinatietabel (bijlage 7).
*Wanneer verschillende zorgvragen met dezelfde diagnosetypering voorkomen binnen de looptijd van een bestaand zorgtraject.
*Binnen het specialisme cardiologie, behalve bij icc, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie.
*Binnen het specialisme klinische geriatrie, behalve bij icc of klinische medebehandeling.
*Bij neonatologie binnen het specialisme kindergeneeskunde.
*Binnen het specialisme geriatrische revalidatiezorg.
*Bij de diagnosen voor ‘ouderengeneeskunde' (090 t/m 095) binnen het specialisme inwendige geneeskunde, behalve bij icc of medebehandeling.
*Binnen het specialisme gynaecologie voor eenzelfde fase tijdens één zwangerschap (fasen: zwangerschap, bevalling en kraambed), met uitzondering van de fase voor kraambed indien zich een postnatale depressie voordoet na postnatale complicaties.
d. Bij de volgende diagnosen kan een parallel zorgtraject  geopend worden:
*Diagnosen die vastgesteld worden tijdens het traject rondom de traumaopvang volgens de ATLS, welke beschreven wordt met de diagnosen `ATLS-opvang trauma ISS <16' en `ATLS-opvang multitrauma ISS ≥ 16'. Deze diagnosen kunnen (mits aan de voorwaarden voor parallelliteit is voldaan) parallel geregistreerd worden aan diagnosen die geconstateerd worden bij de screening.
*Diagnosen die vastgesteld worden naar aanleiding van het bevolkingsonderzoek `Screening colorectaal carcinoom'. Deze diagnosen kunnen (mits aan de voorwaarden voor parallelliteit is voldaan) parallel geregistreerd worden als bij de screening een aandoening geconstateerd wordt waarvoor een behandeltraject start.
e. Indien medicinale oncologische behandeling ter voorbereiding op een stamceltransplantatie plaatsvindt, wordt voor het stamceltransplantatietraject een parallel zorg/subtraject met dezelfde diagnose geopend.
<br/>f. Bij chronische zorg met thuisbeademing mag een zorgtraject parallel aan de aandoening waarvoor de chronische thuisbeademing wordt gegeven geopend worden.
<br/>g. Bij chronische dialyse mag een zorgtraject parallel aan de aandoening waarvoor de dialyse wordt gegeven geopend worden.
<br/>h. Een orgaantransplantatietraject kan parallel aan het zorgtraject voor de onderliggende aandoening worden geopend. Een zorgvraag maakt onderdeel uit van het transplantatiezorgtraject wanneer aan de volgende criteria voldaan is:
*de transplantatiespecialist treedt op als hoofdbehandelaar; en
*er is sprake van een direct oorzakelijk verband met de transplantatie; en
*de transplantatie gerelateerde zorgvraag doet zich voor tijdens de looptijd van het operatieve fase 2 subtraject of binnen het eerst geopende nazorgtraject van 120 dagen.
i. Voor de begeleiding rond hart-, long- en hartlongtransplantaties wordt door de specialismen cardiologie, longgeneeskunde en kindergeneeskunde een eigen (eventueel parallel) zorg/subtraject
geopend.
<br/>j. Bij radiotherapie kan een parallel zorgtraject geopend worden bij:
*Combinatiebehandelingen<br/>Voor combinatiebehandelingen van tele-, brachytherapie en/of hyperthermie wordt per soort behandeling een afzonderlijk (parallel) traject geopend.
*Uitwendige bestraling<br/>Voor uitwendige bestraling geldt dat parallelle zorgtrajecten zijn toegestaan, voor zover er sprake is van meerdere doelgebieden die niet in één bestralingsplan te omvatten zijn. Behandeling van twee ISO centra betekent twee zorgtrajecten.

2020: [[NR/REG-2001a|NR/REG-2001a]] art. 1 lid dd en ee, art. 4 lid 1, 2 en 3, art. 5, art. 16 lid 1, 2 en 3, art. 19 lid 1b, 1c, 1d, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 16, en 17, art. 33 lid 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12 en 13, art. 36 lid 1m en 1n

|}

===== Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar =====

Er zijn geen wijzigingen ten opzichte van vorig Handreiking jaar.

===== Interpretaties =====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

#Alle ZT11 die niet tot deelmassa 1 (N0622) behoren, worden toegevoegd aan deelmassa 2 (N0623).
#In de Handreiking staat: "Alvorens de risicomassa van dit controlepunt wordt onderverdeeld in drie deelmassa’s bestaat de mogelijkheid om een of meer van de vijf onderstaande uitsluitingen toe te passen. Zie ook bijlage 13." De vijf uitsluitingsmogelijkheden worden niet standaard doorgevoerd.

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="width: 597px; line-height: 20.79px" align="center" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0"
|-
! style="width: 573px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | 
<span style="font-size: small"><span style="color: rgb(0, 0, 205)">1)&nbsp;Alle subtrajecten met zorgtype 11</span></span>

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | 
<span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small">2)&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small">Het subtraject valt in scope controlejaar of handreikingsjaar</span>

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | 
<span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small">3)&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small">Het subtraject</span> <span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small">wordt n</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small">i</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small">et gesignaleerd op de [[N0622-HR2021|N0622]]</span>

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | 
<span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small">4)&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); line-height: 20.79px; font-size: small">Deelwaarneming van 125 posten</span>

|}



Logica: 1 en 2 en 3 en 4

===== Berekening financiële impact =====

Zie [[Berekening_financiële_impact#Waarde_subtraject/OZP|Berekening financiële impact - Waarde subtraject]]

<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>