Brontekst bekijken van Juiste ZZP-GGZ inschalen (N6304)

<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>
===== Referentienummer: [[N6304|N6304]] =====

<span style="background-color: transparent; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;">Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: D-2</span>

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]

=== Aandachtspunt ===

Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor [[Media:Bijlage_4_-_2017_D-2_en_D-3_Machtigingenbeleid_lGGZ.xlsx|Bijlage 4 – D-2 en D-3. Onverzekerde diagnose.xlsx]]).

=== Doelstelling van het controlepunt ===
Stel vast dat bij de overgang van de DBC naar de lGGZ de juiste ZZP-GGZ is gedeclareerd.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

=== Relevante wet- en regelgeving ===

'''NR/REG-1734'''<br/>artikel 1 begripsbepalingen - nn. zzp-ggz<br/>Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

BR/REG-17160<br/>Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz<br/>De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''NR/REG-1734'''<br/>2.1 Afbakening - Overgang Zvw naar Wlz<br/>Verblijf gericht op behandeling valt onder de Zvw totdat sprake is van in totaal 1095 dagen aaneengesloten verblijf met behandeling. Voor de berekening of sprake is van 1095 dagen gaat het zowel om verblijf gericht op ggz (onder de Zvw)[1] als om verblijf in het kader van een somatische behandeling. Na deze 1095 dagen intramurale behandeling met verblijf wordt de zorg niet verder bekostigd onder het regime van de Zvw. Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. In afwijking van het voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee tellen voor de berekening van de 1095 dagen. Voor enkele specifieke bepalingen over de telling, in het bijzonder ten aanzien van het registreren en in rekening brengen van deze dagen, wordt verwezen naar paragraaf 4.1 Algemene registratiebepalingen en paragraaf 4.2 Declaratiebepalingen zzp-ggz-zorgproducten van deze nadere regel.

=== Signaleringsgrens ===

In de vertaaltabel hieronder is opgenomen welke ZZP-GGZ er maximaal verwacht mag worden na een bepaalde verblijfscategorie in de DBC. De vertaaltabel wordt niet als norm gehanteerd, maar als signaleringsgrens. Voor dit controlepunt zijn alleen de ZZP-GGZ-trajecten waarbij niet wordt voldaan aan de vertaaltabel onderdeel van de controlemassa.

{| style="width: 309px;" cellpadding="1" cellspacing="1" border="1"
|-
| style="width: 155px; text-align: center;" | Voorafgaande verblijfscategorie in DBC<br/>
| style="width: 138px; text-align: center;" | Maximaal te declareren ZZP-GGZ (lGGZ)<br/>
|-
| style="width: 155px; text-align: center;" | A
| style="width: 138px; text-align: center;" | 3
|-
| style="width: 155px; text-align: center;" | B
| style="width: 138px; text-align: center;" | 3
|-
| style="width: 155px; text-align: center;" | C
| style="width: 138px; text-align: center;" | 4
|-
| style="width: 155px; text-align: center;" | D
| style="width: 138px; text-align: center;" | 5
|-
| style="width: 155px; text-align: center;" | E
| style="width: 138px; text-align: center;" | 6
|}

=== Controlemassa ===

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:<br/>Alle cliënten waarbij de DBC is overgegaan is naar de lGGZ (code Z232 t/m Z263) in 2017

*Die worden voorafgegaan door een DBC met verblijf in de eigen instelling
*Let op: de voorafgaande DBC kan ook zijn geopend in 2016
*Waarbij de eerste ZZP-GGZ vergeleken met de laatste deelprestatie in de voorafgaande DBC hoger is dan de maximale ZZP-GGZ in de vertaaltabel
*Waarbij geen sprake is van een combinatie met KIB (Z280)

=== Controlemethodiek ===

Integrale controle

''Toelichting op de uitvoering:''

Licht per regel toe: Waarom bij de oorspronkelijke inschaling in de lGGZ gekozen is voor deze ZZP-GGZ (casus specifiek onderbouwen)

=== Toetsingskader ===

De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de indicatie navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.<br/>Als een onjuiste ZZP-GGZ is gedeclareerd, is sprake van onrechtmatigheid.<br/>NB: indien er sprake is van een afgegeven machtiging op een ZZP-GGZ hoeft de oorspronkelijke inschaling niet te worden onderbouwd.

=== Interpretaties ===

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

=== Programmeerbare norm ===

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px;  width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! style="text-align: center;  vertical-align: middle;  background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | 
<span style="color:#0000FF"><span style="text-align: center;  font-family: sans-serif;  font-size: 12.7px;  font-weight: 700;  background-color: rgb(173, 216, 230)">1) Alle ZZP's GGZ (code Z232 t/m Z263) per jaar per verzekerde&nbsp;die zijn gestart in 2017</span></span>

|-
! style="text-align: center;  vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! style="text-align: center;  vertical-align: middle;  background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | <p style="margin: 0.4em 0px 0.5em;  line-height: 1.5em;  color: rgb(0, 0, 0);  font-family: sans-serif;  font-size: 12.7px;  font-weight: 700;  text-align: center"><span style="color:#0000FF">2) Voorafgaand door een DBC met verblijf</span></p><p style="margin: 0.4em 0px 0.5em;  line-height: 1.5em;  color: rgb(0, 0, 0);  font-family: sans-serif;  font-size: 12.7px;  font-weight: 700;  text-align: center"><span style="color:#0000FF">Let op: de voorafgaande DBC kan ook zijn geopend in 2016</span></p>
|-
! style="text-align: center;  vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! style="text-align: center;  vertical-align: middle;  background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | 
<span style="color:#0000FF">3)<span style="text-align: center;  font-family: sans-serif;  font-size: 12.7px;  font-weight: 700">&nbsp;D</span>e eerste ZZP-GGZ vergeleken met de laatste deelprestatie in de DBC komt niet overeen met de maximale ZZP-GGZ in de vertaaltabel.</span>

|-
! style="text-align: center;  vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! style="text-align: center;  vertical-align: middle;  background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | 
<span style="color:#0000FF">4)<span style="text-align: center;  font-family: sans-serif;  font-size: 12.7px;  font-weight: 700">&nbsp;De ZZP is niet van het type KIB (Z280)</span></span>

|}



<span style="color:#0000FF">Logica: 1 en 2 en 3 en4</span>

=== Berekening financiële impact ===

*De financiële impact is het verschil in waarde tussen de ZZP-GGZ waarbij sprake is van onrechtmatigheid vanwege onjuiste inschaling en de ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden, doorgerekend voor alle dagen over schadelastjaar 2017 waarop de onrechtmatigheid betrekking heeft.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>