Brontekst bekijken van Deelwaarneming - De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (N0328)

=== Referentienummer: [[N0328|N0328]] ===


=== Behoort tot Handreiking MSZ ===

#[[Handreiking_rechtmatigheidscontroles_MSZ_2015_-_2015-12-18|Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015]] - [[Handreiking_rechtmatigheidscontroles_MSZ_2015_-_2015-12-18#page83|8 Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren]]
#[[Handreiking_rechtmatigheidscontroles_MSZ_2014_-_2014-03-31|Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014]] - [[Handreiking_rechtmatigheidscontroles_MSZ_2014_-_2014-03-31#page69|8 Het onterecht registreren en declareren van add- ons voor dure geneesmiddelen]]

=== Behoort tot Normenkader ===

Ziekenhuizen Handreiking

#[[Ziekenhuizen_Handreiking_2015|Ziekenhuizen Handreiking 2015]]&nbsp;-&nbsp;[[Ziekenhuizen_Handreiking_2015#Het_onterecht_registreren_en_declareren_van_add-ons_voor_dure_en_weesgeneesmiddelen_en_stollingsfactoren_(indicatievoorwaarden_en_gebruikte_hoeveelheid)|Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren (indicatievoorwaarden en gebruikte hoeveelheid)]]
#[[Ziekenhuizen_Handreiking_2014|Ziekenhuizen Handreiking 2014]]&nbsp;-&nbsp;[[Ziekenhuizen_Handreiking_2014#Het_onterecht_registreren_en_declareren_van_add-ons_voor_dure_geneesmiddelen|Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen]]

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

#[[Ziekenhuizen_Rechtmatigheid_2015|Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015]]&nbsp;-&nbsp;[[Ziekenhuizen_Rechtmatigheid_2015#OZP_-_Duur_en_weesgeneesmiddel_add_on|OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on]]
#[[Ziekenhuizen_Rechtmatigheid_2014|Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014]]&nbsp;-&nbsp;[[Ziekenhuizen_Rechtmatigheid_2014#OZP_-_Duur_en_weesgeneesmiddel_add_on|OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on]]

=== Samenvatting ===

Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel.&nbsp; Het ziekenhuis dient voor de combinaties van diagnoses en Add-ons dure geneesmiddelen die niet voorkomen op de Add-on combinatie lijst middels deelwaarneming aan te tonen bij welke combinaties er toch sprake is van een terechte declaratie van het Add-on duur geneesmiddel.

=== Regelgeving / beleid ===

Alleen wanneer er voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform &nbsp;lijst van het Zelfonderzoek 2014 (gepubliceerd op 17 april 2015 door de NVZ/NFU/ZN en gebaseerd op&nbsp;bijlage&nbsp;6 van de beleidsredel BR/CU-2134)&nbsp;en conform lijst van het Zelfonderzoek 2015 (gepubliceerd op&nbsp;27 januari 2016&nbsp;door de NVZ/NFU/ZN als zijnde '20160125_definitief_Self assesment diagnosecodes per indicatie_2015'&nbsp;en gebaseerd op&nbsp;bijlage 5 van de beleidsredel BR/CU-2136) mag een geneesmiddel als add-on geneesmiddel worden gedeclareerd.&nbsp;Wanneer er niet voldaan wordt aan deze wettelijke indicatievoorwaarden is er geen sprake van rechtmatig gebruik van een add-on geneesmiddel.&nbsp;&nbsp;

2014: BR/CU-2111, art. 13.2.2 en 13.4 en bijlage 5 en 6; BR/CU-2121&nbsp;en BR/CU-2130&nbsp;en BR/CU-2134, art. 14.2.2 en 14.4&nbsp;en bijlage 5 en 6; TB/CU-2012-02 en TB/CU-2012-03

2015: BR/CU-2136, art. 13.2 en 13.4 en bijlage 5

Handreiking 2015: N0328 omvat categorie&nbsp;c (combinatie komt niet voor) die genoemd&nbsp;is in het "advies voor controleren".

=== Interpretaties ===

Interpretaties voor 2014:

#Er zijn een aantal combinaties die in de landelijke lijst wel als "goed" / "niet goed" beschreven worden maar waar een opmerking bij geplaatst is. N.a.v. deze opmerking worden&nbsp;de volgende combinaties ook&nbsp;in norm N0328 meegenomen om nader te beoordelen:
{| style="width: 500px;" cellpadding="1" cellspacing="1" border="1"
|-
! scope="col" | Geneesmiddel
! scope="col" | AGB specialisme
! scope="col" | Diagnose code
|-
| Gonadoreline
| 0316
| 7111
|-
| Etanercept
| 0310
| 0001
|-
| Etanercept
| 0310
| 0027
|-
| Infliximab
| 0310
| 0027
|-
| Methylaminolevulinaat
| 0316
| 6199
|-
| Abatacept
| 0316
| 5099
|}


Interpretaties voor 2014/15:

#Alle combinaties zijn gebaseerd op de lijst 'self-assessment diagnosecodes per indicatie', welke landelijk is uitgeleverd door de betrokken partijen (o.a. NVZ, ziekenhuizen en verzekeraars). Toelichting interpretatie: Deze lijst wordt landelijk beschouwd&nbsp;als uitgangspunt voor uitvoering van de controles over 2014 en 2015.

=== Programmeerbare norm ===

Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6;">&nbsp;</span>
<div><br/></div><div>
{| align="center" style="width: 597px; line-height: 20.79px;" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 573px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" | 
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="text-align: center; line-height: 18.9px; font-size: 12.72px; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230);">1) <span style="font-size: small;">Alle OZP Zorgactiviteiten (ZPK 20 en ZPK 21, met</span></span><span style="line-height: 17px; font-family: arial, freesans, helvetica, sans-serif;">&nbsp;'Indicatie_add-on'= J in de zorgactiviteitentabel</span><span style="text-align: center; line-height: 18.9px; font-size: 12.72px; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230);"><span style="font-size: small;">)</span></span></span>

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle;" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" | 
<span style="text-align: center; color: rgb(0, 0, 205); line-height: 18.9px; font-size: small; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230);">2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar</span>

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle;" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" | 
<span style="font-size: small;"><span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="text-align: center; line-height: 20.79px; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230);">3)&nbsp;</span></span></span><font size="2" color="#0000cd">De combinatie van zorgactiviteit code met diagnose code en AGB specialisme van het subtraject komt niet voor&nbsp;(2015: categorie c) </font><span style="font-size: small;"><span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="text-align: center; line-height: 20.79px; font-weight: bold; background-color: rgb(173, 216, 230);">op&nbsp;</span></span>[[Media:Lijst_ongeldige_combinatie_geneesmiddel,_zorgactiviteit,_diagnose,_specialisme_en_indicatie.xlsx|<u>Lijst ongeldige combinatie geneesmiddel, zorgactiviteit, Diagnose, specialisme en indicatie.</u>]]</span>

|}

&nbsp;

<br/>Logica: 1 en 2 en 3&nbsp;
</div>

=== Te nemen actie ===

Macro correctie en micro correctie van in deelwaarneming gevonden fouten.

=== Berekening financiële impact ===

Zie [[Berekening_financiële_impact#Waarde_add-on|Berekening financiële impact - Waarde add-on]]


<p style="text-align: center;">[[Bestand:ValueCareLogo2.png|200px|link=http://www.valuecare.nl]]</p>