Zorglegimitatie - Productie zonder zorglegitimatie (R45001)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GHZ-VVT Productieverantwoording

1. GHZ-VVT Productieverantwoording 2023 - Zorglevering
2. GHZ-VVT Productieverantwoording 2022 - Zorglegitimatie
3. GHZ-VVT Productieverantwoording 2021 - Zorglegitimatie

GHZ-VVT Volledigheid

1. GHZ-VVT Volledigheid - Zorglevering

Samenvatting

Om in aanmerking te komen voor zorg is een zorglegitimatie nodig. Deze controle toont productie waarbij:

• de zorg niet op een zorglegitimatie geschreven is;
• de zorg niet binnen de looptijd van de legitimatie valt.

Productie van mutatiedagen, DBC-zorg, niet declarabele zorg en zorg met financieringssoort PRV, FZ, INT, PGB en/of OVF worden niet meegenomen in de controle.

Risico

Zorglevering zonder geldige zorglegitimatie.

Regelgeving / beleid

2021

Wet Langdurige Zorg Indicatiebesluit: besluit van het CIZ waarbij beoordeeld wordt of en in welke omvang de verzekerde in aanmerking komt voor zorg. 2021: WLZ, art. 1.1.1 Het recht op zorg wordt op aanvraag van de verzekerde in een indicatiebesluit vastgesteld door het CIZ. Het recht op zorg dat wordt vastgesteld in het indicatiebesluit sluit aan bij de behoefte van de verzekerde. 2021: WLZ art. 3.2.3 lid 1 Wet maatschappelijke ondersteuning Het college beslist op een aanvraag: a. Van een ingezetene van de gemeente om een maatwerkvoorziening ten behoeve van zelfredzaamheid en participatie. b. Van een ingezetene van Nederland om een maatwerkvoorziening ten behoeve van opvang en beschermd wonen. Het college geeft de beschikking binnen twee weken na ontvangst van de aanvraag. 2021: WMO, art. 2.3.5 lid 1 en 2 Jeugdwet Het college is niet gehouden een voorziening op grond van deze wet te treffen: a. indien er met betrekking tot de problematiek een recht bestaat op zorg als bedoeld bij of krachtens de Wet langdurige zorg, de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet; b. indien naar het oordeel van het college met betrekking tot de problematiek een aanspraak bestaat op een voorziening op grond van een andere wettelijke bepaling, met uitzondering van een maatwerkvoorziening inhoudende begeleiding als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, of; c. indien het college gegronde redenen heeft om aan te nemen dat de jeugdige in aanmerking kan komen voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg en de jeugdige of zijn wettelijke vertegenwoordiger weigert mee te werken aan het verkrijgen van een besluit daartoe. Indien er meerdere oorzaken ten grondslag liggen aan de betreffende problematiek en daardoor zowel een vorm van zorg, op grond van een recht op zorg als bedoeld bij of krachtens de Wet langdurige zorg of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, als een soortgelijke voorziening op grond van deze wet kan worden verkregen, is het college gehouden deze voorziening op grond van deze wet te treffen. In afwijking van het eerste lid is het college gehouden een voorziening op grond van deze wet te treffen, indien het jeugdhulp betreft als bedoeld in artikel 2.4, tweede lid, onderdeel b. 2021: Jeugdwet, art. 1.2 Het college is er in ieder geval verantwoordelijk voor dat: Jeugdhulp ook toegankelijk is na verwijzing door de huisarts, de medisch specialist en de jeugdarts, onverminderd de daarbij te hanteren professionele standaard als bedoeld in artikel 453 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. 2021: Jeugdwet, art. 2.6 lid 1 Zorgverzekeringswet Wijkverpleging De wijkverpleegkundige is als zorgprofessional verantwoordelijk voor de indicatiestelling voor ‘zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden’ en het bepalen van de in dat kader noodzakelijke zorg. De zorgprofessional is verantwoordelijk voor de indicatiestelling en het bepalen van de daaruit voortvloeiende, noodzakelijke zorg. 2021: Zorginstituut Nederland - Verpleegkundige indicatiestelling een nadere duiding, p.5 en p.7 Eerstelijnsverblijf Uw huisarts of de medisch specialist maakt de afweging of iemand in aanmerking komt voor een kort verblijf in een zorginstelling. De indicatie is drie maanden geldig. 2021: Regelhulp Rijksoverheid, tijdelijk verblijf in zorginstelling

2022

Wet Langdurige Zorg Indicatiebesluit: besluit van het CIZ waarbij beoordeeld wordt of en in welke omvang de verzekerde in aanmerking komt voor zorg. 2022: WLZ, art. 1.1.1 Het recht op zorg wordt op aanvraag van de verzekerde in een indicatiebesluit vastgesteld door het CIZ. Het recht op zorg dat wordt vastgesteld in het indicatiebesluit sluit aan bij de behoefte van de verzekerde. 2022: WLZ art. 3.2.3 lid 1 Wet maatschappelijke ondersteuning Het college beslist op een aanvraag: a. Van een ingezetene van de gemeente om een maatwerkvoorziening ten behoeve van zelfredzaamheid en participatie. b. Van een ingezetene van Nederland om een maatwerkvoorziening ten behoeve van opvang en beschermd wonen. Het college geeft de beschikking binnen twee weken na ontvangst van de aanvraag. 2022: WMO, art. 2.3.5 lid 1 en 2 Jeugdwet Het college is niet gehouden een voorziening op grond van deze wet te treffen: a. indien er met betrekking tot de problematiek een recht bestaat op zorg als bedoeld bij of krachtens de Wet langdurige zorg, de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet; b. indien naar het oordeel van het college met betrekking tot de problematiek een aanspraak bestaat op een voorziening op grond van een andere wettelijke bepaling, met uitzondering van een maatwerkvoorziening inhoudende begeleiding als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, of; c. indien het college gegronde redenen heeft om aan te nemen dat de jeugdige in aanmerking kan komen voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg en de jeugdige of zijn wettelijke vertegenwoordiger weigert mee te werken aan het verkrijgen van een besluit daartoe. Indien er meerdere oorzaken ten grondslag liggen aan de betreffende problematiek en daardoor zowel een vorm van zorg, op grond van een recht op zorg als bedoeld bij of krachtens de Wet langdurige zorg of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, als een soortgelijke voorziening op grond van deze wet kan worden verkregen, is het college gehouden deze voorziening op grond van deze wet te treffen. In afwijking van het eerste lid is het college gehouden een voorziening op grond van deze wet te treffen, indien het jeugdhulp betreft als bedoeld in artikel 2.4, tweede lid, onderdeel b. 2022:Jeugdwet, art. 1.2 Het college is er in ieder geval verantwoordelijk voor dat: Jeugdhulp ook toegankelijk is na verwijzing door de huisarts, de medisch specialist en de jeugdarts, onverminderd de daarbij te hanteren professionele standaard als bedoeld in artikel 453 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. 2022: Jeugdwet, art. 2.6 lid 1 Zorgverzekeringswet Wijkverpleging De wijkverpleegkundige is als zorgprofessional verantwoordelijk voor de indicatiestelling voor ‘zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden’ en het bepalen van de in dat kader noodzakelijke zorg. De zorgprofessional is verantwoordelijk voor de indicatiestelling en het bepalen van de daaruit voortvloeiende, noodzakelijke zorg. 2022: Zorginstituut Nederland - Verpleegkundige indicatiestelling een nadere duiding, p.5 en p.7 Eerstelijnsverblijf Uw huisarts of de medisch specialist maakt de afweging of iemand in aanmerking komt voor een kort verblijf in een zorginstelling. De indicatie is drie maanden geldig. 2022: Regelhulp Rijksoverheid, tijdelijk verblijf in zorginstelling

2023

Wet Langdurige Zorg Indicatiebesluit: besluit van het CIZ waarbij beoordeeld wordt of en in welke omvang de verzekerde in aanmerking komt voor zorg. 2023: WLZ, art. 1.1.1 Het recht op zorg wordt op aanvraag van de verzekerde in een indicatiebesluit vastgesteld door het CIZ. Het recht op zorg dat wordt vastgesteld in het indicatiebesluit sluit aan bij de behoefte van de verzekerde. 2023: WLZ art. 3.2.3 lid 1 Wet maatschappelijke ondersteuning Het college beslist op een aanvraag: a. van een ingezetene van de gemeente om een maatwerkvoorziening ten behoeve van zelfredzaamheid en participatie; b. van een ingezetene van Nederland om een maatwerkvoorziening ten behoeve van opvang en beschermd wonen. Het college geeft de beschikking binnen twee weken na ontvangst van de aanvraag. 2023: WMO, art. 2.3.5 lid 1 en 2 Jeugdwet Het college is niet gehouden een voorziening op grond van deze wet te treffen: a. indien er met betrekking tot de problematiek een recht bestaat op zorg als bedoeld bij of krachtens de Wet langdurige zorg, de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet; b. indien naar het oordeel van het college met betrekking tot de problematiek een aanspraak bestaat op een voorziening op grond van een andere wettelijke bepaling, met uitzondering van een maatwerkvoorziening inhoudende begeleiding als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, of c. indien het college gegronde redenen heeft om aan te nemen dat de jeugdige in aanmerking kan komen voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg en de jeugdige of zijn wettelijke vertegenwoordiger weigert mee te werken aan het verkrijgen van een besluit daartoe. Indien er meerdere oorzaken ten grondslag liggen aan de betreffende problematiek en daardoor zowel een vorm van zorg, op grond van een recht op zorg als bedoeld bij of krachtens de Wet langdurige zorg of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, als een soortgelijke voorziening op grond van deze wet kan worden verkregen, is het college gehouden deze voorziening op grond van deze wet te treffen. In afwijking van het eerste lid is het college gehouden een voorziening op grond van deze wet te treffen, indien het jeugdhulp betreft als bedoeld in artikel 2.4, tweede lid, onderdeel b. 2023:Jeugdwet, art. 1.2 Het college is er in ieder geval verantwoordelijk voor dat: jeugdhulp ook toegankelijk is na verwijzing door de huisarts, de medisch specialist en de jeugdarts, onverminderd de daarbij te hanteren professionele standaard als bedoeld in artikel 453 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. 2023: Jeugdwet, art. 2.6 lid 1 Zorgverzekeringswet Wijkverpleging De wijkverpleegkundige is als zorgprofessional verantwoordelijk voor de indicatiestelling voor ‘zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden’ en het bepalen van de in dat kader noodzakelijke zorg. De zorgprofessional is verantwoordelijk voor de indicatiestelling en het bepalen van de daaruit voortvloeiende, noodzakelijke zorg. 2023: Zorginstituut Nederland - Verpleegkundige indicatiestelling een nadere duiding, p.5 en p.7 Eerstelijnsverblijf Uw huisarts of de medisch specialist maakt de afweging of iemand in aanmerking komt voor een kort verblijf in een zorginstelling. De indicatie is drie maanden geldig. 2023: Regelhulp Rijksoverheid, tijdelijk verblijf in zorginstelling

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Voor WMO wordt de zorglegitimatie als ongeldig gezien tijdens periodes waarin een WMO-beschikking tijdelijk was stopgezet (middels WMO305- en WMO307-berichten) of vóórdat het aanvang-zorg-bericht is verstuurd.

Instelbaar

De volgende zaken zijn instelbaar:

1. De startdatum van de controle (standaard = 01-01-2021).
2. Vertraging: Alleen productie t/m X dagen geleden controleren (standaard = 0)
3. Het is mogelijk om bepaalde declaratiecodes uit te sluiten (standaard = geen).
4. Het is mogelijk om bepaalde financieringsoorten uit te sluiten (standaard = geen).

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Zorglegimitatie - Productie zonder zorglegitimatie (R45001)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle productieregels vanaf de startdatum van de controle
2) Productie is niet mutatiedagen, niet DBC-zorg, niet declarabele zorg en/of zorg met financieringssoort PRV, FZ, INT, PGB en/of OVF
3a) Productie is niet op een zorglegitimatie geschreven	3b) Productie valt niet binnen de looptijd van de zorglegitimatie

	Controlemassa data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en (3a of 3b)

Berekening financiële impact

Zie GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Productiewaarde van productieregel of bijbehorend contact (productie)