Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6111)

Referentienummer: N6111

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: F - 1.1

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2018

Functioneel ontwerp

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018

Aandachtspunt De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden: De Zelfonderzoeken 2016 en 2017 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief); Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2016 en 2017. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing. Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017 Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014 Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle prestaties gbGGZ Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg) Controlemethodiek Deelwaarneming Toetsingskader De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken): 1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: Verwijzing i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. Overgang 18-min/18-plus i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw. b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling. c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig. 2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig. 3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz. Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole. Definities relevante terminologie Elektronische verwijzing Verwijzing Interpretaties Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart. Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6111)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle prestaties gbGGZ
2) Prestatie is niet gelijk aan een prestatiecode chronisch (180004) die aansluitend volgt op een prestatiecode chronisch (180004) die 365 dagen heeft open gestaan

3) Waarbij chronische prestaties (180004) die (dag)aansluitend volgen op een DBC uitgesloten dienen te worden (continuïteit van zorg)
4) Uit het dossier blijkt: Er is een verwijsbrief aanwezig of er is een gedateerd contact vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen	5) Uit het dossier blijkt: Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn	6) Uit het dossier blijkt: De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum prestatie

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en 3 en (4 en 5 en 6)

Berekening financiële impact

• De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de als onrechtmatig beoordeelde prestaties.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.