Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6111)
Referentienummer: N6111
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: F - 1.1
Behoort tot Normenkader ValueCare
Functioneel ontwerp
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018 |
---|
Aandachtspunt
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:
Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017 Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014 Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Controlemethodiek Deelwaarneming Toetsingskader De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken): 1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling. c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig. 2. Controle op tijdigheid verwijzing 3. Geldigheidsduur verwijzing Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole. Definities relevante terminologie Interpretaties
|
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6111)” als aan de volgende selectie is voldaan:
1) Alle prestaties gbGGZ |
---|
![]() |
2) Prestatie is niet gelijk aan een prestatiecode chronisch (180004) die aansluitend volgt op een prestatiecode chronisch (180004) die 365 dagen heeft open gestaan |
![]() |
Controlemassa bepaald door data-analyse | |
Beoordeling op basis van het dossier |
Logica: 1 en 2 en 3 en (4 en 5 en 6)
Berekening financiële impact
- De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de als onrechtmatig beoordeelde prestaties.
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.