Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6221)

Uit normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N6221

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: A - 1.2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 1.2 

Behoort tot Normenkader ValueCare
  1. GGZ Zelfonderzoek 2017
  2. GGZ Zelfonderzoek 2018
Functioneel ontwerp
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de verwijzer bevoegd is.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en private (on)juistheid

Relevante wet- en regelgeving
Zorgverzekeringswet

Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. Verder geldt hier het Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 32 – december 2014. Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017 (de beperkende afspraken t.o.v. FO 2016 worden gezien de implementatietijd over 2017 nog niet gecontroleerd in het Zelfonderzoek). Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda inclusief aanvullende voorwaarden. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2017, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden.

Verder geldt hier het Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 32

Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda inclusief aanvullende voorwaarden. Mocht u met een of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2016, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

  • Alle DBC's
  • Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC's)
  • Waarbij de zorgtypen 110, 111, 116 (BOPZ) en 150 uitgesloten moeten worden
  • Waarbij DBC's waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2017.

Controlemethodiek

Data-analyse

Toelichting op de data-analyse

Voor een overzicht van de toegestane verwijzers per zorgverzekeraar zie Bijlage 2 - A-1.2 Verwijzer gGGZ tabellen

LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen.

Toetsingskader

Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm.
De volgende beroepen worden tenminste erkend als beroepen die een geldige verwijzing kunnen geven:

  • Huisarts
  • Medisch specialist (inbegrepen zijn onder andere: psychiater, specialist ziekenhuis en specialist ouderengeneeskunde)
  • Voor beantwoording van de vraag of beroepen die niet hierboven worden benoemd als erkend beroep naar u mogen verwijzen, geldt dat het individuele contract tussen de zorgverzekeraar en de instelling leidend is. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2017, dan gelden voor deze DBC's de afspraken uit de polisvoorwaarden.

Overgang 18-min/18-plus

  • In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag) aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de DBC is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts maakt. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing.
  • In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraars erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor de start van de behandeling in de Zvw.
  • K&J psycholoog (NIP) en Orthopedagoog-Generalist (NVO) worden geaccepteerd als verwijzer bij 18 jarigen die vóór de 18e verjaardag in behandeling zijn bij hen en waarvan de behandeling (dag)aansluitend doorloopt na de 18e verjaardag.

Doorverwijzing

  • Voor een doorverwijzing (van de ene naar de andere instelling) geldt dat als de verwijsbrief niet is ondertekend door een medisch specialist of de regiebehandelaar, dan moet in ieder geval uit het dossier (verwijsbrief, intakeverslag, MDO-verslag of opgevraagde behandelinformatie van de vorige aanbieder) blijken dat de medisch specialist of regiebehandelaar heeft doorverwezen. Tevens moet de huisarts voor alle doorverwijzingen, tenzij van een medisch specialist, schriftelijk geïnformeerd worden binnen circa 30 dagen. Indien de doorverwijzing niet door de medisch specialist of de regiebehandelaar is gedaan conform voorwaarden dan is de verwijzing onrechtmatig.
  • Als blijkt dat er sprake is van uitzonderingssituaties zoals benoemd onder punt 2b van controlepunt A-1.1, graag benoemen in de toelichting.

Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en/of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig

Definities relevante terminologie

Interpretaties
Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

Berekening financiële impact

  • De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC's die niet voldoen aan de private en/of publieke afspraken
  • Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de verwijzer bevoegd is.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en private (on)juistheid

Relevante wet- en regelgeving
Zorgverzekeringswet

Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. 

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017
Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert 32 – december 2014
Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda inclusief aanvullende voorwaarden. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2018, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

  • Alle DBC's
  • Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC's)
  • Waarbij de zorgtypen 110, 111, 116 (BOPZ) en 150 uitgesloten moeten worden
  • Waarbij DBC's waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2018.

Controlemethodiek

Data-analyse

Toelichting op de data-analyse

Voor een overzicht van de toegestane verwijzers per zorgverzekeraar zie Bijlage 2 - A-1.2 Verwijzer gGGZ tabellen

LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen.

Toetsingskader

Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm.
De volgende beroepen worden tenminste erkend als beroepen die een geldige verwijzing kunnen geven:

  • Huisarts
  • Medisch specialist (inbegrepen zijn onder andere: psychiater, specialist ziekenhuis en specialist ouderengeneeskunde)
  • Voor beantwoording van de vraag of beroepen die niet hierboven worden benoemd als erkend beroep naar u mogen verwijzen, geldt dat het individuele contract tussen de zorgverzekeraar en de instelling leidend is. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2018, dan gelden voor deze DBC's de afspraken uit de polisvoorwaarden.

Overgang 18-min/18-plus

  • In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag) aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de DBC is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts maakt. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing.
  • In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraars erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor de start van de behandeling in de Zvw.
  • Als de patiënt voor zijn of haar 18e verjaardag behandeld wordt door een K&J psycholoog of Orthopedagoog-Generalist en deze behandeling loopt na diens 18e verjaardag, met inachtname van de hierboven genoemde punten, (dag)aansluitend door, en deze K&J psycholoog of Orthopedagoog-Generalist verwijst de patiënt (overeenkomstig de Overgangsregeling 18-/18+) na diens 18e verjaardag na maximaal 365 dagen door naar een in het modelkwaliteitsstatuut genoemde regiebehandelaar, meldt de overdragende regiebehandelaar dit aan de huisarts. Deze doorverwijzing (overdracht) en melding aan de huisarts worden opgenomen in het patiëntendossier van de zorgaanbieder van waaruit de doorverwijzing plaatsvindt en worden beschouwd als een geldige verwijzing.

Doorverwijzing

  • Voor een doorverwijzing (van de ene naar de andere instelling) geldt dat als de verwijsbrief niet is ondertekend door een medisch specialist of de regiebehandelaar, dan moet in ieder geval uit het dossier (verwijsbrief, intakeverslag, MDO-verslag of opgevraagde behandelinformatie van de vorige aanbieder) blijken dat de medisch specialist of regiebehandelaar heeft doorverwezen. Tevens moet de huisarts voor alle doorverwijzingen, tenzij van een medisch specialist, schriftelijk geïnformeerd worden binnen circa 30 dagen. Indien de doorverwijzing niet door de medisch specialist of de regiebehandelaar is gedaan conform voorwaarden dan is de verwijzing onrechtmatig.
  • Als blijkt dat er sprake is van uitzonderingssituaties zoals benoemd onder punt 2b van controlepunt A-1.1, graag benoemen in de toelichting.

Geen huisarts

  • In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hierin –na melding van- bemiddelen. Conform afsprakendocument Verwijzing (maart 2019) zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders).

Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en/of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig

Definities relevante terminologie

Interpretaties 

DBC wordt geclassificeerd als zijnde geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving, indien:

  • Het zorgtraject van de betreffende DBC is gestart op een datum groter dan de startdatum van het voorgaande zorgtraject
  • De betreffende DBC is een initiële DBC (zorgtype 1xx)
  • De startdatum van de betreffende DBC is groter dan of gelijk aan de einddatum van de voorgaande DBC, én is kleiner dan een einddatum van de voorgaande DBC + 1 jaar
  • De voorgaande DBC is de laatste DBC binnen dat zorgtraject
  • De betreffende DBC is de eerstvolgende DBC binnen dezelfde inschrijving
  • De betreffende DBC heeft een andere primaire diagnose (o.b.v. DSM V) dan de voorgaande DBC

Bijlage 

Voor een overzicht van de toegestane verwijzers per zorgverzekeraar zie Bijlage 2 - A-1.2 Verwijzer gGGZ tabellen

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6221)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's gestart in betreffende jaar

Blauwepijl.png

2) DBC's met zorgtype 1xx

Blauwepijl.png

3) DBC's met zorgtype ongelijk aan:

110,111,116 (BOPZ) en 150 

Blauwepijl.png

4) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving

(Hierbij worden DBC’s gestart vóór 2017 ook meegenomen)

Blauwepijl.png

5) Verwijzer DBC is onbevoegd (het beroep van de verwijzer komt niet voor in de inkoopvoorwaarden van de verzekeraar)




 Controlemassa bepaald door data-analyse

 Uitkomst data-analyse


Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

Berekening financiële impact

  • De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de private en/of publieke afspraken
  • Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

ValueCareLogo2.png