Steekproef openen subtraject (N0819)

Referentienummer: N0819

Link naar Handreiking MSZ

Behoort tot Normenkader

Ziekenhuizen Handreiking

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

Samenvatting

Indien de jaarlijkse statistische steekproef m.b.t. de juistheid en rechtmatigheid van de facturatie in het kader van het convenant AO/IC is beoordeeld, kan worden aangesloten bij deze uitkomsten. Indien het ziekenhuis niet aan de voorwaarden kan voldoen, dient de steekproef uitgebreid te worden tot 250 posten. Bij deze norm wordt als uitgangspunt genomen: alle reguliere subtrajecten met einddatum 2014.

Regelgeving / beleid

Een zorgtraject moet geopend worden volgens de geldende regels door een poortspecialist. De poortfunctie kan door een poortspecialist, een medisch specialist van een ondersteunend specialisme, klinisch fysicus audioloog of een specialist ouderengeneeskunde worden uitgevoerd indien de NZa voor dat specialisme of dat type van zorg een typeringslijst heeft vastgesteld. Dit geldt voor: radiologie (0362), anesthesiologie (0389), klinische genetica (0390), audiologie (1900) en geriatrische revalidatiezorg (8418).

De zorgverlener die de poortfunctie uitvoert is verantwoordelijk voor een juiste typering van een zorgtraject/subtraject bij de geleverde zorg.

De registratie van het zorgtraject start op het moment dat een patiënt zich met een nieuwe zorgvraag bij de medisch specialist meldt óf, indien dat eerder is, op het moment dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van deze nieuwe zorgvraag.

Wanneer er bij de behandeling van de zorgvraag van de patiënt meer poortspecialismen zijn betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk poortspecialisme een eigen zorgtraject als sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling.

De poortspecialist is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt de specialist zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of type van zorg.

BR/CU-2104, art. 8.26

BR/CU-2134, art. 8.25

NR/CU-228, art. 5.5, 6.1, 6.2, 7

NR/CU-257, art. 7.1, 7.2, 7.6, 8

Interpretaties

2015: Er zit overlap tussen controlepunten 9, 10 en 11. Daarom is er voor gekozen om controlepunten 10 en 11 op basis van één gezamenlijke steekproef uit te voeren. Voor controlepunt 9 wordt de overlap gecorrigeerd door bij gevonden fouten te toetsen of deze fouten ook in de steekproef voor controlepunten 10 en 11 (N0384 en N0819) is opgenomen. Indien dit het geval is, wordt de impact niet meegerekend in de steekproef van controlepunt 9 (N0616).

FAQ versie 19-4

Vraag: In de FAQ van 14 maart staat dat de steekproeven openen zorgtraject en verwijzer dezelfde populatie (ZT 11) bevatten en deze derhalve mogen worden samengenomen
In de titel van controlepunt 11 wordt echter nadrukkelijk vermeld “uitzondering acute zorg”. Uit het advies voor controleren kan je echter opmaken dat acute zorg wel in de massa van de deelwaarneming hoort te zitten (“selecteer alle trajecten waarbij een ZT11 is geopend met een einddatum in 2015”) en dat er voor acute zorg niet hoeft te worden aangetoond dat er een verwijzing aanwezig is (zie de onderstaande tekst) “Voer een deelwaarneming uit op deze trajecten en stel vast dat er sprake is van een: ▪ Aantoonbare verwijzing in dossier (uitgezonderd SEH) ▪ Juiste verwijstype ▪ Juiste AGB-code verwijzer”
Klopt het dat acute zorg onderdeel is van de massa voor de steekproef bij controlepunt 11 en daarmee ook voor de gecombineerde steekproef bij controlepunten 10 en 11?

Antwoord: Voor CP11 is elders aangegeven dat de acute zorg trajecten uitgesloten mogen worden, maar is niet verplicht. Indien bij CP 11 de acute zorg in de controlemassa zijn betrokken is deze massa identiek aan CP10 en kan daardoor gecombineerd worden. Indien bij CP 11 de acute zorg trajecten zijn uitgesloten zal bij CP10 aanvullende steekproef getrokken moeten worden tot 250 posten.

Vraag: De steekproeven openen zorgtraject en verwijzer bevatten dezelfde populatie (ZT 11). Mogen wij deze steekproeven combineren?

Antwoord: Ja, dit mag.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Steekproef openen subtraject” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle subtrajecten (ZT11)

2) Gesloten subtrajecten met een einddatum in 2015

3) 2014: Steekproef met n=250 wordt getoond. 2015: n=250. Steekproef is geïntegreerd met CP11 (N0384). Op deze steekproef wordt zowel gecontroleerd op openen zorgtraject (CP10) en verwijzing (CP11), dit om dubbelingen te voorkomen.

Logica: 1 en 2 en 3

Te nemen actie

Macro correctie en micro correctie van in steekproef gevonden fouten.

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Verschil waarde subtrajecten bij wijziging open- en/of sluitdata