Samenloop - Onjuiste combinatie van productie tussen WLZ en andere financieringsstromen (R45221)

Referentienummer: R45221

Behoort tot Normenkader ValueCare

GHZ-VVT Rechtmatigheid

GHZ-VVT Rechtmatigheid 2023 - Zorglevering

GHZ-VVT Productieverantwoording

Samenvatting

Bepaalde combinaties van financieringsstromen zijn niet toegestaan. Eventuele overlap in productie dient dan gecorrigeerd te worden.

Deze controle controleert op:

Paramedische Eerstelijns Zorg (ZVW) naast zorg uit een wlz-indicatie inclusief Behandeling (WLZ)
Wijkverpleging (ZVW) naast WLZ zorg
Eerstelijnsverblijf (ZVW) naast WLZ zorg
Zorg vanuit de WMO naast WLZ zorg
Zorg vanuit de Jeugdwet naast WLZ zorg
GZSP (ZVW) naast WLZ zorg

In 2020 gold een uitzondering voor de zorgprestaties declaratiecodes S321 en S329. Vanuit de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling kunnen cliënten met een geldige Wlz-indicatie voor een ‘laag’ zorgprofiel die thuis wonen en hebben gekozen voor zorg thuis namelijk behandeling ontvangen vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of Zorgverzekeringswet (Zvw). Deze regeling is per 1-1-2021 vervallen.

Risico

Combinatie van niet toegestane zorgfinancieringen / Declaratie wordt afgewezen vanwege combinatie niet toegestane zorgfinancieringen.

Regelgeving / beleid

2020
Het op grond van deze wet verzekerde pakket omvat de volgende vormen van zorg: verblijf in een instelling, met inbegrip van voorzieningen die niet ten laste van de verzekerde kunnen komen, waaronder in elk geval: het verstrekken van eten en drinken, het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde, en voor meerdere verzekerden te gebruiken of te hergebruiken roerende voorzieningen die noodzakelijk zijn voor de zorgverlening of in verband met het opheffen of verminderen van belemmeringen die de verzekerde als gevolg van een aandoening, beperking, stoornis of handicap ondervindt bij het normale gebruik van zijn woonruimte; persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging; behandeling, omvattende geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde; door of namens een instelling waarvan de verzekerde verblijf alsmede behandeling als bedoeld in onderdeel c ontvangt te verlenen: geneeskundige zorg van algemeen medische aard, niet zijnde paramedische zorg; behandeling van een psychische stoornis indien de behandeling integraal onderdeel uitmaakt van de behandeling van een van de in artikel 3.2.1 genoemde aandoeningen of beperkingen; farmaceutische zorg; het gebruik van hulpmiddelen, noodzakelijk in verband met de in de instelling gegeven zorg; tandheelkundige zorg; kleding, verband houdende met het karakter en de doelstelling van de instelling; 2020: Wet langdurige zorg, art. 3.1.1 Standpunt paramedische zorg in de wlz Algemene paramedische zorg is geen verzekerde zorg in de Wlz, ook niet als de verzekerde zowel verblijf als behandeling van dezelfde instelling ontvangt. Artikel 3.1.1. lid 1 onderdeel d ten eerste sluit dat expliciet uit. Het is dus belangrijk te weten wanneer paramedische zorg specifieke paramedische zorg is en ten laste komt van de Wlz, en wanneer het algemene paramedische zorg is en ten laste van de Zvw komt (waarin de aanspraak op paramedische zorg overigens beperkt is, zie later). Hieronder geven we aan wanneer de Wlz dan wel de Zvw van toepassing is. Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als er specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn om de doelgroep te behandelen Voor bepaalde doelgroepen is specifieke kennis nodig over de doelgroep en/of moet de paramedicus specifieke vaardigheden hebben. In dat geval hoort de paramedische zorg tot de Wlz. Ook als er geen sprake is van integrale zorg, wat overigens meestal wel het geval is; Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als deze niet los is te zien van de integrale zorg. Verzekerden met een Wlz-indicatie zijn veelal aangewezen op een integraal en multidisciplinair pakket aan zorg. De paramedische zorg maakt onderdeel uit van het totale zorgplan, zodat de paramedicus zijn behandeling steeds moet afstemmen met andere behandelaars en andere hulpverleners. 2020: Zorginstituut Nederland, Standpunt paramedische zorg in de WLZ Met de Wlz-indicatie heeft uw cliënt geen recht meer op aanspraken op wijkverpleging en eerstelijnsverblijf vanuit de Zorgverzekeringswet. Hij of zij heeft recht op aanspraken vanuit de Wet langdurige zorg. 2020: Zorgverzekeraars Nederland - Veelgestelde vragen uniforme controle samenloop Wlz en Zvw door zorgverzekeraars, p. 8 Het college kan een maatwerkvoorziening weigeren indien de cliënt aanspraak heeft op verblijf en daarmee samenhangende zorg in een instelling op grond van de Wet langdurige zorg, dan wel er redenen zijn om aan te nemen dat de cliënt daarop aanspraak kan doen gelden en weigert mee te werken aan het verkrijgen van een besluit dienaangaande. 2020: Wet maatschappelijke ondersteuning, art. 2.3.5, lid 6 Het college is niet gehouden een voorziening op grond van deze wet te treffen: indien er met betrekking tot de problematiek een recht bestaat op zorg als bedoeld bij op krachtens de Wet langdurige zorg, de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen of een zorgverzekering, bedoeld als in de Zorgverzekeringswet. 2020: Jeugdwet, art. 1.2, lid 1 Het Zorginstituut kan aan een Wlz-uitvoerder die op grond van artikel 4.2.4, tweede lid, van de wet is aangewezen als zorgkantoor, een subsidie verstrekken voor het aan verzekerden doen verlenen van behandeling en vervoer in de regio of regio's waarvoor de Wlz-uitvoerder als zorgkantoor is aangewezen. 2020: Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling, art. 1.2

2021
Het op grond van deze wet verzekerde pakket omvat de volgende vormen van zorg: verblijf in een instelling, met inbegrip van voorzieningen die niet ten laste van de verzekerde kunnen komen, waaronder in elk geval: het verstrekken van eten en drinken, het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde, en voor meerdere verzekerden te gebruiken of te hergebruiken roerende voorzieningen die noodzakelijk zijn voor de zorgverlening of in verband met het opheffen of verminderen van belemmeringen die de verzekerde als gevolg van een aandoening, beperking, stoornis of handicap ondervindt bij het normale gebruik van zijn woonruimte; persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging; behandeling, die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde, omvattende: geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard, en geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters plegen te bieden in verband met de psychische stoornis van de verzekerde; door of namens een instelling waarvan de verzekerde verblijf alsmede behandeling als bedoeld in onderdeel c ontvangt te verlenen: geneeskundige zorg van algemeen medische aard, niet zijnde paramedische zorg, behandeling van een psychische stoornis indien de behandeling integraal onderdeel uitmaakt van de behandeling van een van de in artikel 3.2.1 genoemde aandoeningen of beperkingen; farmaceutische zorg; het gebruik van hulpmiddelen, noodzakelijk in verband met de in de instelling gegeven zorg; tandheelkundige zorg; kleding, verband houdende met het karakter en de doelstelling van de instelling; 2021: Wet langdurige zorg, art. 3.1.1 Standpunt paramedische zorg in de wlz Algemene paramedische zorg is geen verzekerde zorg in de Wlz, ook niet als de verzekerde zowel verblijf als behandeling van dezelfde instelling ontvangt. Artikel 3.1.1. lid 1 onderdeel d ten eerste sluit dat expliciet uit. Het is dus belangrijk te weten wanneer paramedische zorg specifieke paramedische zorg is en ten laste komt van de Wlz, en wanneer het algemene paramedische zorg is en ten laste van de Zvw komt (waarin de aanspraak op paramedische zorg overigens beperkt is, zie later). Hieronder geven we aan wanneer de Wlz dan wel de Zvw van toepassing is. Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als er specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn om de doelgroep te behandelen Voor bepaalde doelgroepen is specifieke kennis nodig over de doelgroep en/of moet de paramedicus specifieke vaardigheden hebben. In dat geval hoort de paramedische zorg tot de Wlz. Ook als er geen sprake is van integrale zorg, wat overigens meestal wel het geval is; Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als deze niet los is te zien van de integrale zorg. Verzekerden met een Wlz-indicatie zijn veelal aangewezen op een integraal en multidisciplinair pakket aan zorg. De paramedische zorg maakt onderdeel uit van het totale zorgplan, zodat de paramedicus zijn behandeling steeds moet afstemmen met andere behandelaars en andere hulpverleners. 2021: Zorginstituut Nederland, Standpunt paramedische zorg in de WLZ Met de Wlz-indicatie heeft uw cliënt geen recht meer op aanspraken op wijkverpleging en eerstelijnsverblijf vanuit de Zorgverzekeringswet. Hij of zij heeft recht op aanspraken vanuit de Wet langdurige zorg. 2021: Zorgverzekeraars Nederland - Veelgestelde vragen uniforme controle samenloop Wlz en Zvw door zorgverzekeraars, p. 8 Het college kan een maatwerkvoorziening weigeren indien de cliënt aanspraak heeft op verblijf en daarmee samenhangende zorg in een instelling op grond van de Wet langdurige zorg, dan wel er redenen zijn om aan te nemen dat de cliënt daarop aanspraak kan doen gelden en weigert mee te werken aan het verkrijgen van een besluit dienaangaande. 2021: Wet maatschappelijke ondersteuning, art. 2.3.5, lid 6 Het college is niet gehouden een voorziening op grond van deze wet te treffen: indien er met betrekking tot de problematiek een recht bestaat op zorg als bedoeld bij of krachtens de Wet langdurige zorg, de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet. 2021: Jeugdwet, art. 1.2, lid 1

2022
Het op grond van deze wet verzekerde pakket omvat de volgende vormen van zorg: verblijf in een instelling, met inbegrip van voorzieningen die niet ten laste van de verzekerde kunnen komen, waaronder in elk geval: het verstrekken van eten en drinken, het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde, en, voor meerdere verzekerden te gebruiken of te hergebruiken roerende voorzieningen die noodzakelijk zijn voor de zorgverlening of in verband met het opheffen of verminderen van belemmeringen die de verzekerde als gevolg van een aandoening, beperking, stoornis of handicap ondervindt bij het normale gebruik van zijn woonruimte, persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging; behandeling, die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde, omvattende: geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard, en, geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters plegen te bieden in verband met de psychische stoornis van de verzekerde, door of namens een instelling waarvan de verzekerde verblijf alsmede behandeling als bedoeld in onderdeel c ontvangt te verlenen: geneeskundige zorg van algemeen medische aard, niet zijnde paramedische zorg; behandeling van een psychische stoornis indien de behandeling integraal onderdeel uitmaakt van de behandeling van een van de in artikel 3.2.1 genoemde aandoeningen of beperkingen; farmaceutische zorg; het gebruik van hulpmiddelen, noodzakelijk in verband met de in de instelling gegeven zorg; tandheelkundige zorg; kleding, verband houdende met het karakter en de doelstelling van de instelling; 2022: Wet langdurige zorg, art. 3.1.1 Standpunt paramedische zorg in de wlz Algemene paramedische zorg is geen verzekerde zorg in de Wlz, ook niet als de verzekerde zowel verblijf als behandeling van dezelfde instelling ontvangt. Artikel 3.1.1. lid 1 onderdeel d ten eerste sluit dat expliciet uit. Het is dus belangrijk te weten wanneer paramedische zorg specifieke paramedische zorg is en ten laste komt van de Wlz, en wanneer het algemene paramedische zorg is en ten laste van de Zvw komt (waarin de aanspraak op paramedische zorg overigens beperkt is, zie later). Hieronder geven we aan wanneer de Wlz dan wel de Zvw van toepassing is. Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als er specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn om de doelgroep te behandelen Voor bepaalde doelgroepen is specifieke kennis nodig over de doelgroep en/of moet de paramedicus specifieke vaardigheden hebben. In dat geval hoort de paramedische zorg tot de Wlz. Ook als er geen sprake is van integrale zorg, wat overigens meestal wel het geval is; Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als deze niet los is te zien van de integrale zorg. Verzekerden met een Wlz-indicatie zijn veelal aangewezen op een integraal en multidisciplinair pakket aan zorg. De paramedische zorg maakt onderdeel uit van het totale zorgplan, zodat de paramedicus zijn behandeling steeds moet afstemmen met andere behandelaars en andere hulpverleners. 2022: Zorginstituut Nederland, Standpunt paramedische zorg in de WLZ Met de Wlz-indicatie heeft uw cliënt geen recht meer op aanspraken op wijkverpleging en eerstelijnsverblijf vanuit de Zorgverzekeringswet. Hij of zij heeft recht op aanspraken vanuit de Wet langdurige zorg. 2022: Zorgverzekeraars Nederland - Veelgestelde vragen uniforme controle samenloop Wlz en Zvw door zorgverzekeraars, p. 8 Het college kan een maatwerkvoorziening weigeren indien de cliënt aanspraak heeft op verblijf en daarmee samenhangende zorg in een instelling op grond van de Wet langdurige zorg, dan wel er redenen zijn om aan te nemen dat de cliënt daarop aanspraak kan doen gelden en weigert mee te werken aan het verkrijgen van een besluit dienaangaande. 2022: Wet maatschappelijke ondersteuning, art. 2.3.5, lid 6 Het college is niet gehouden een voorziening op grond van deze wet te treffen: indien er met betrekking tot de problematiek een recht bestaat op zorg als bedoeld bij of krachtens de Wet langdurige zorg, de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet. 2022: Jeugdwet, art. 1.2 lid 1 Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp): generalistische geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen in de eerstelijn bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw). Binnen de Zvw eindigt de zorg als de behandeldoelen zijn behaald, als er geen behandeldoelen meer zijn, als een indicatie voor de Wlz wordt afgegeven, of als de betrokkene overlijdt. 2022: Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen

2023
Het op grond van deze wet verzekerde pakket omvat de volgende vormen van zorg: verblijf in een instelling, met inbegrip van voorzieningen die niet ten laste van de verzekerde kunnen komen, waaronder in elk geval: het verstrekken van eten en drinken, het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde, en voor meerdere verzekerden te gebruiken of te hergebruiken roerende voorzieningen die noodzakelijk zijn voor de zorgverlening of in verband met het opheffen of verminderen van belemmeringen die de verzekerde als gevolg van een aandoening, beperking, stoornis of handicap ondervindt bij het normale gebruik van zijn woonruimte; persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging; behandeling, die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde, omvattende: geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard, en geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters plegen te bieden in verband met de psychische stoornis van de verzekerde; door of namens een instelling waarvan de verzekerde verblijf alsmede behandeling als bedoeld in onderdeel c ontvangt te verlenen: geneeskundige zorg van algemeen medische aard, niet zijnde paramedische zorg, behandeling van een psychische stoornis indien de behandeling integraal onderdeel uitmaakt van de behandeling van een van de in artikel 3.2.1 genoemde aandoeningen of beperkingen; farmaceutische zorg; het gebruik van hulpmiddelen, noodzakelijk in verband met de in de instelling gegeven zorg; tandheelkundige zorg; kleding, verband houdende met het karakter en de doelstelling van de instelling; 2023: Wet langdurige zorg, art. 3.1.1 Standpunt paramedische zorg in de wlz Algemene paramedische zorg is geen verzekerde zorg in de Wlz, ook niet als de verzekerde zowel verblijf als behandeling van dezelfde instelling ontvangt. Artikel 3.1.1. lid 1 onderdeel d ten eerste sluit dat expliciet uit. Het is dus belangrijk te weten wanneer paramedische zorg specifieke paramedische zorg is en ten laste komt van de Wlz, en wanneer het algemene paramedische zorg is en ten laste van de Zvw komt (waarin de aanspraak op paramedische zorg overigens beperkt is, zie later). Hieronder geven we aan wanneer de Wlz dan wel de Zvw van toepassing is. Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als er specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn om de doelgroep te behandelen Voor bepaalde doelgroepen is specifieke kennis nodig over de doelgroep en/of moet de paramedicus specifieke vaardigheden hebben. In dat geval hoort de paramedische zorg tot de Wlz. Ook als er geen sprake is van integrale zorg, wat overigens meestal wel het geval is; Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als deze niet los is te zien van de integrale zorg. Verzekerden met een Wlz-indicatie zijn veelal aangewezen op een integraal en multidisciplinair pakket aan zorg. De paramedische zorg maakt onderdeel uit van het totale zorgplan, zodat de paramedicus zijn behandeling steeds moet afstemmen met andere behandelaars en andere hulpverleners. 2023: Zorginstituut Nederland, Standpunt paramedische zorg in de WLZ Met de Wlz-indicatie heeft uw cliënt geen recht meer op aanspraken op wijkverpleging en eerstelijnsverblijf vanuit de Zorgverzekeringswet. Hij of zij heeft recht op aanspraken vanuit de Wet langdurige zorg. 2023: Zorgverzekeraars Nederland - Veelgestelde vragen uniforme controle samenloop Wlz en Zvw door zorgverzekeraars, p. 8 Het college kan een maatwerkvoorziening weigeren indien de cliënt aanspraak heeft op verblijf en daarmee samenhangende zorg in een instelling op grond van de Wet langdurige zorg, dan wel er redenen zijn om aan te nemen dat de cliënt daarop aanspraak kan doen gelden en weigert mee te werken aan het verkrijgen van een besluit dienaangaande. 2023: Wet maatschappelijke ondersteuning, art. 2.3.5, lid 6 Het college is niet gehouden een voorziening op grond van deze wet te treffen: indien er met betrekking tot de problematiek een recht bestaat op zorg als bedoeld bij of krachtens de Wet langdurige zorg, de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet. 2023: Jeugdwet, art. 1.2 lid 1 Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp): generalistische geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen in de eerstelijn bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw). Binnen de Zvw eindigt de zorg als de behandeldoelen zijn behaald, als er geen behandeldoelen meer zijn, als een indicatie voor de Wlz wordt afgegeven, of als de betrokkene overlijdt. 2023: Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen, art.7 toelichting

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

Omdat specifieke paramedische zorg moeilijk te herkennen is, nemen we alle paramedische zorg mee. Dit vormt weinig problemen omdat instellingen eigenlijk alleen specifieke paramedische zorg leveren.
Samenloop van WLZ-zorg met ZVW-zorg (behalve MPT) wordt niet gesignaleerd op de laatste dag van de ZVW-zorg, hier mag overlap zijn van één dag. Bij MPT mag er geen overlap zijn.
ValueCare kijkt of er productie van verschillende financieringsstromen op dezelfde dag is geweest.
Samenloop tussen een verblijfscomponent (ZZP 0) WLZ mag wel samen met andere financieringsstromen en wordt niet gesignaleerd.

Instelbaar

De volgende zaken zijn instelbaar:

De startdatum van de controle is in te stellen (standaard 1-1-2020).
Overige producten zoals toeslagen en mutatiedagen kunnen naar wens worden uitgesloten.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Samenloop - Onjuiste combinatie van productie tussen WLZ en andere financieringsstromen (R45221)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle productieregels Paramedische Eerstelijnszorg (ZVW), Eerstelijnsverblijf (ZVW), GZSP (ZVW), Wijkverpleging (ZVW), Jeugdwet en WMO

2) De productieregels WMO, JW, ZVW (wijkverpleging, eerstelijnsverblijf, GZSP) waarbij er op dezelfde dag ook WLZ zorg is ontvangen

en/of
De productieregels Paramedische Eerstelijnszorg (ZVW) waarbij er op dezelfde dag ook behandeling is ontvangen vanuit de WLZ

	Controlemassa data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

Zie GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Productiewaarde