Productie - WMO productie in minuten en uren in periode boven beschikking (R45233)

Uit normenkaderzorg.nl
Naar navigatie springen Naar zoeken springen

Valuecare logo 2024.png

Referentienummer: R45233
Behoort tot Normenkader ValueCare

GHZ-VVT Rechtmatigheid

  1. GHZ-VVT Rechtmatigheid 2023 - Zorglevering

GHZ-VVT Productieverantwoording

  1. GHZ-VVT Productieverantwoording 2023 - Zorglevering
  2. GHZ-VVT Productieverantwoording 2022 - Overschrijding zorglegitimatie
  3. GHZ-VVT Productieverantwoording 2021 - Overschrijding zorglegitimatie
  4. GHZ-VVT Productieverantwoording 2020 - Overschrijding zorglegitimatie
Samenvatting

De gerealiseerde zorg mag niet boven de toegewezen omvang in de beschikking uitkomen. Deze controle signaleert cliënten met een WMO (Wet maatschappelijke ondersteuning) toewijzing, waarbij de gerealiseerde zorg voor producten die in minuten of uren geregistreerd worden, boven de toegekende omvang uitkomt per periode (maand of jaar). Voor elke periode wordt een aparte actie gemaakt.

Risico

Bij overschrijven van de toegewezen zorgomvang wordt de productie niet vergoed.

Regelgeving / beleid
2020
Bij gebruik van de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant of de outputgerichte uitvoeringsvariant draagt het college ten aanzien van de financieringswijzen en administratieve processen en de wijze van gegevensuitwisseling, bedoeld in artikel 2.6.7a, eerste lid, onderdelen a en b, van de wet zorg voor de toepassing van de iWmo.

Toepassing van de iWmo houdt in ieder geval in dat er overeenkomstig de iWmo elektronisch berichtenverkeer is tussen gemeenten en de in het eerste lid bedoelde aanbieders bij het toewijzen, factureren en declareren, en leveren van producten, diensten of resultaten.

2020: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art 3j, lid 2 en 3

Indien de iWmo worden gewijzigd, wordt de wijziging van kracht vanaf het moment waarop deze openbaar is gemaakt door het Zorginstituut.

2020: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art 3k


Retourinformatie declaratie of factuur
De gemeente beantwoordt een declaratie- of factuurbericht binnen 20 werkdagen na ontvangst met een retourbericht.

Retourinformatie declaratie
In het retourbestand wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen en welke prestaties deels zijn toegekend, dat wil zeggen dat het toegekende bedrag lager is dan het ingediende bedrag. Bovendien wordt het totaalbedrag dat toegekend wordt op basis van de toegekende prestaties meegegeven. De afgewezen prestaties kunnen door de aanbieder in een nieuw declaratiebestand gecorrigeerd worden aangeleverd.

Retourinformatie factuur
In het retourbestand wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen. De afgewezen prestaties worden door de aanbieder beoordeeld. Indien de aanbieder het eens is met de (reden van) afwijzing, zal de aanbieder de afgewezen prestatie crediteren om de vordering voor deze prestatie bij de gemeente op te heffen. Indien nodig wordt vervolgens de gecorrigeerde debet prestatie in een nieuw factuurbestand aangeleverd.

2020: Zorginstituut Nederland - Procesbeschrijving iWmo 2.4, p.23 hoofdstuk 5.4


Regel TR321
Indien in het toegewezen product een omvang is meegegeven, moet het geleverde volume in de prestatie passen binnen het volume in het toegewezen product.
Bijbehorende retourcode: 9321

2020: Zorginstituut Nederland - Regelrapport iWmo 2.4.1 regel 341 en 496

2021
Bij gebruik van de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant of de outputgerichte uitvoeringsvariant draagt het college ten aanzien van de financieringswijzen en administratieve processen en de wijze van gegevensuitwisseling, bedoeld in artikel 2.6.7a, eerste lid, onderdelen a en b, van de wet zorg voor de toepassing van de iWmo.

Toepassing van de iWmo houdt in ieder geval in dat er overeenkomstig de iWmo elektronisch berichtenverkeer is tussen gemeenten en de in het eerste lid bedoelde aanbieders bij het toewijzen, factureren en declareren, en leveren van producten, diensten of resultaten.

2021: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art 3j, lid 2 en 3

Indien de iWmo worden gewijzigd, wordt de wijziging van kracht vanaf het moment waarop deze openbaar is gemaakt door het Zorginstituut.

2021: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art 3k


Retourinformatie declaratie
De gemeente beantwoordt een declaratiebericht binnen 10 werkdagen na ontvangst met een declaratie-antwoordbericht.

Retourinformatie declaratie
In het declaratie-antwoordbericht wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen. Het totaalbedrag dat toegekend wordt, wordt berekend op basis van de toegekende prestaties. De afgewezen prestaties kunnen door de aanbieder in een nieuw declaratiebericht gecorrigeerd worden aangeleverd.

2021: Zorginstituut Nederland - Procesbeschrijving iWmo 3.0, p.16 hoofdstuk 5.4


Regel TR321
Indien in het toegewezen product een omvang is meegegeven, moet het geleverde volume in de prestatie passen binnen het volume in het toegewezen product.
Bijbehorende retourcode: 9321

2021: Zorginstituut Nederland - Regelrapport iWmo 3.0 regels 125

2022
Bij gebruik van de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant of de outputgerichte uitvoeringsvariant draagt het college ten aanzien van de financieringswijzen en administratieve processen en de wijze van gegevensuitwisseling, bedoeld in artikel 2.6.7a, eerste lid, onderdelen a en b, van de wet zorg voor de toepassing van de iWmo.

Toepassing van de iWmo houdt in ieder geval in dat er overeenkomstig de iWmo elektronisch berichtenverkeer is tussen gemeenten en de in het eerste lid bedoelde aanbieders bij het toewijzen, factureren en declareren, en leveren van producten, diensten of resultaten.

2022: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art. 3j lid 2 en 3

Indien de iWmo worden gewijzigd, wordt de wijziging van kracht vanaf het moment waarop deze openbaar is gemaakt door het Zorginstituut.

2022: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art. 3k


Retourinformatie declaratie
De gemeente beantwoordt een declaratiebericht binnen 10 werkdagen na ontvangst met een declaratie-antwoordbericht.

Retourinformatie declaratie
In het declaratie-antwoordbericht wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen. Het totaalbedrag dat toegekend wordt, wordt berekend op basis van de toegekende prestaties. De afgewezen prestaties kunnen door de aanbieder in een nieuw declaratiebericht gecorrigeerd worden aangeleverd.

2022: Zorginstituut Nederland - Procesbeschrijving iWmo 3.0, p.16 hoofdstuk 5.4


Regel TR321
Indien in het toegewezen product een omvang is meegegeven, moet het geleverde volume in de prestatie passen binnen het volume in het toegewezen product.
Bijbehorende retourcode: 9321

2022: Zorginstituut Nederland - Regelrapport iWmo 3.0 regels 125

2023
Bij gebruik van de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant of de outputgerichte uitvoeringsvariant draagt het college ten aanzien van de financieringswijzen en administratieve processen en de wijze van gegevensuitwisseling, bedoeld in artikel 2.6.7a, eerste lid, onderdelen a en b, van de wet zorg voor de toepassing van de iWmo.

Toepassing van de iWmo houdt in ieder geval in dat er overeenkomstig de iWmo elektronisch berichtenverkeer is tussen gemeenten en de in het eerste lid bedoelde aanbieders bij het toewijzen, factureren en declareren, en leveren van producten, diensten of resultaten.

2023: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art. 3j lid 2 en 3

Indien de iWmo worden gewijzigd, wordt de wijziging van kracht vanaf het moment waarop deze openbaar is gemaakt door het Zorginstituut.

2023: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art. 3k


Retourinformatie declaratie
De gemeente beantwoordt een declaratiebericht binnen 10 werkdagen na ontvangst met een declaratie-antwoordbericht.

Retourinformatie declaratie
In het declaratie-antwoordbericht wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen. Het totaalbedrag dat toegekend wordt, wordt berekend op basis van de toegekende prestaties. De afgewezen prestaties kunnen door de aanbieder in een nieuw declaratiebericht gecorrigeerd worden aangeleverd.

2023: Zorginstituut Nederland - Procesbeschrijving iWmo 3.0, p.16 hoofdstuk 5.4


Regel TR321
Indien in het toegewezen product een omvang is meegegeven, moet het geleverde volume in de prestatie passen binnen het volume in het toegewezen product.
Bijbehorende retourcode: 9321

2023: Zorginstituut Nederland - Regelrapport iWmo 3.0 regels 125

2024
Bij gebruik van de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant of de outputgerichte uitvoeringsvariant draagt het college ten aanzien van de financieringswijzen en administratieve processen en de wijze van gegevensuitwisseling, bedoeld in 2.6.7a, eerste lid, onderdelen a en b, van de wet zorg voor de toepassing van de iWmo.

Toepassing van de iWmo houdt in ieder geval in dat er overeenkomstig de iWmo elektronisch berichtenverkeer is tussen gemeenten en de in het eerste lid bedoelde aanbieders bij het toewijzen, factureren en declareren, en leveren van producten, diensten of resultaten.
2024: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art. 3j lid 2 en 3

Indien de iWmo worden gewijzigd, wordt de wijziging van kracht vanaf het moment waarop deze openbaar is gemaakt door het Zorginstituut.

2024: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art. 3k


Retourinformatie declaratie
De gemeente beantwoordt een declaratiebericht binnen 10 werkdagen na ontvangst met een declaratie-antwoordbericht.

Retourinformatie declaratie
In het declaratie-antwoordbericht wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen. Het totaalbedrag dat toegekend wordt, wordt berekend op basis van de toegekende prestaties. De afgewezen prestaties kunnen door de aanbieder in een nieuw declaratiebericht gecorrigeerd worden aangeleverd.

2024: Zorginstituut Nederland - Procesbeschrijving iWmo 3.0, p.16 hoofdstuk 5.4


Regel TR321
Indien in het toegewezen product een omvang is meegegeven, moet het geleverde volume in de prestatie passen binnen het volume in het toegewezen product.
Bijbehorende retourcode: 9321

2024: Zorginstituut Nederland - Regelrapport iWmo 3.0 regels 125

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

  1. Deze controle kijkt naar beschikkingen met een toegewezen product-eenheid 'uren' (eenheid 04) of 'minuten' (eenheid 01). Beschikkingen met product-eenheid 'dagdelen' of 'etmalen' gaan mee in de R45238.
  2. In deze controle gaan beschikkingen mee met een toegewezen frequentie 'per week' (frequentie 2) of 'per maand' (frequentie 4). Beschikkingen die een toewijzing hebben met frequentie 'totaal binnen geldigheidsduur beschikking' worden gecontroleerd in de R45232.
  3. Beschikkingen met een toewijzing in product-eenheid 'euro's' worden gecontroleerd in de R45235 en gaan niet mee op deze controle.
  4. Bij de berekening van het recht voor producten die per week worden toegewezen en per maand gefactureerd (en dus per maand gecontroleerd door ValueCare), wordt voor de toewijzing per week het recht van de week welke in twee maanden valt meegenomen in de eerste maand, tenzij er in die week in de eerste maand nog iets over is, dan gaat die tijd eenmalig mee naar de tweede maand.
  5. Bij de berekening van het recht voor producten die per maand worden toegewezen, wordt voor de maand waarin de toewijzing begint of eindigt het hele toegewezen aantal voor die maand toegekend.
Instelbaar

De volgende zaken zijn instelbaar

  1. Valuecare controleert in principe alle beschikkingen per maand, behalve voor gemeentes die per jaar controleren, daar controleert ValueCare ook per jaar.
  2. De startdatum van de controle (standaard 1-1-2021).
  3. Indicaties van instelbare financieringen worden uitgesloten (standaard = geen uitsluiting).
Programmeerbare norm

Er is sprake van “Productie - WMO productie in minuten en uren in periode boven beschikking (R45233)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle WMO-beschikkingen per periode

Blauwepijl.png

2) Het toegewezen product uit de beschikking heeft als frequentie NIET 'totaal binnen geldigheidsduur beschikking' (frequentie 6)

Blauwepijl.png

3) Het toegewezen product uit de beschikking heeft als product-eenheid 'uur' (eenheid 04) of 'minuut' (eenheid 01)

Blauwepijl.png

4) Geleverde zorg overschrijdt het recht uit de beschikking binnen de periode (maand of jaar), door verschil te nemen tussen:
*De zorg waar cliënt recht op heeft in periode (maand of jaar) op basis van de beschikking
*De zorg die de cliënt geleverd heeft gekregen in periode (maand of jaar)


Controlemassa data-analyse

Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

Zie GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Waarde overschrijding

Valuecare logo 2024.png