Productie - WLZ extramuraal - MPT productie boven toegekende zorg in legitimatie per jaar (R45290)

Referentienummer: R45290

Behoort tot Normenkader ValueCare

GHZ-VVT Rechtmatigheid

GHZ-VVT Rechtmatigheid 2023 - Zorglevering

GHZ-VVT Productieverantwoording

Samenvatting

Het is niet toegestaan om meer zorg te leveren dan is toegekend. Deze controle signaleert WLZ cliënten met een modulair pakket thuis (MPT) waarbij de gerealiseerde zorg boven de toegekende omvang uitkomt. Voor elk jaar wordt een aparte actie gemaakt.

Risico

Bij overschrijven van de toegewezen zorgomvang wordt de productie niet vergoed.

Regelgeving / beleid

2022
Indien de verzekerde is aangewezen op zorg, vermeldt het indicatiebesluit: de resultaten van het voorbereidend onderzoek, bedoeld in artikel 3.2.2, eerste lid; aandoeningen, beperkingen, stoornissen of handicaps als gevolg waarvan hij op de zorg is aangewezen; het zorgprofiel waarop hij is aangewezen; bij ministeriële regeling te bepalen kenmerken van de verzekerde of van zijn zorgbehoefte die aanleiding kunnen geven tot de toekenning van meer zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, tweede lid; voorwaarden en beperkingen die aan het geïndiceerde recht op zorg verbonden zijn; de datum met ingang waarvan hij recht heeft op zorg; en de geldigheidsduur van het indicatiebesluit.' In een besluit tot het verlenen van een modulair pakket thuis, drukt de Wlz-uitvoerder het recht op zorg van de verzekerde uit in modules, die bij ministeriële regeling per zorgprofiel worden vastgesteld. Bij ministeriële regeling kunnen regels worden gesteld over de berekening van de maximumkosten van een modulair pakket thuis, bedoeld in artikel 3.3.2, vierde lid, onderdeel b, van de wet en over de bestanddelen van de kosten die daarbij buiten beschouwing dienen te blijven. 2022: Besluit langdurige zorg - art. 3.2.3, 3.5.1 en 3.5.2 2.6.7 AAT en Rekenmodule/ Adviesformulier Landelijk zijn er twee instrumenten beschikbaar die zorgaanbieders en zorgkantoren ondersteunen in het zorgtoewijzingsproces voor zorg thuis: de Rekenmodule en het Adviesformulier. In de Rekenmodule wordt gerekend met de tarieven van de NZa-prestaties voor Wlz-zorg. Hoe de rekenmodule precies werkt, wordt verder toegelicht in een tabblad bij de Rekenmodule. 3.3.3 Zorgtoewijzingsproces voor VPT en MPT Hoe de cliënt zijn zorg thuis wil krijgen, wordt duidelijk uit de leveringsvorm (VPT, MPT en/of PGB) bij het toegewezen zorgprofiel. De aanbieder bespreekt altijd met een cliënt of de toegewezen leveringsvorm ook de gewenste en best passende leveringsvorm is en legt dit vast in het (digitale) zorgplan. Zo nodig wordt een andere leveringsvorm aangevraagd; Weet een cliënt bij de indicatiestelling al dat hij voor zorg thuis een combinatie van ZIN en PGB wil? Dan is het veld VoorkeurCliënt gevuld met de combinatie MPT/ PGB of VPT/ PGB. Bij een combinatie met leveringsvorm PGB wordt de eerste keer voor het MPT of VPT géén percentage van 100% toegewezen maar een percentage van 1%. Dit leggen we verder uit onder paragraaf 3.3.4. 3.3.3.3 Zorgtoewijzingsproces voor MTP Toegewezen percentage bij MPT Het basisbudget (100 %) dat bij een geïndiceerd zorgprofiel66 en de gewenste leveringsvorm MPT hoort, is gelijk aan het PGB-tarief voor dit zorgprofiel. Dit PGB-tarief is altijd exclusief behandeling. Uit dit basisbudget wordt in principe ook logeren, casemanagement dementie en/of dagbesteding betaald. Het noodzakelijke vervoer kan door de zorgaanbieder altijd worden gedeclareerd in de situatie van zorg in natura, en hoeft niet te worden meeberekend in het beschikbare budget per week. 2022: Zorgverzekeraars Nederland - Voorschrift Zorgtoewijzing 2022, hoofdstuk 2.6.7, 3.3.3 en 3.3.3.3 Modulair pakket thuis (mpt) Het mpt bestaat uit één of meer losse vormen van zorg of dienst als bedoeld in artikel 3.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz): het schoonhouden van de woonruimte van de cliënt; persoonlijke verzorging; begeleiding; verpleging; behandeling, omvattende geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de cliënt; vervoer naar een plaats waar de cliënt gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt; logeeropvang. 2022: Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2022, art. 1

2023
Indien de verzekerde is aangewezen op zorg, vermeldt het indicatiebesluit: de resultaten van het voorbereidend onderzoek, bedoeld in artikel 3.2.2, eerste lid; aandoeningen, beperkingen, stoornissen of handicaps als gevolg waarvan hij op de zorg is aangewezen; het zorgprofiel waarop hij is aangewezen; bij ministeriële regeling te bepalen kenmerken van de verzekerde of van zijn zorgbehoefte die aanleiding kunnen geven tot de toekenning van meer zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, tweede lid; voorwaarden en beperkingen die aan het geïndiceerde recht op zorg verbonden zijn; de datum met ingang waarvan hij recht heeft op zorg; en de geldigheidsduur van het indicatiebesluit. In een besluit tot het verlenen van een modulair pakket thuis, drukt de Wlz-uitvoerder het recht op zorg van de verzekerde uit in modules, die bij ministeriële regeling per zorgprofiel worden vastgesteld. Bij ministeriële regeling kunnen regels worden gesteld over de berekening van de maximumkosten van een modulair pakket thuis, bedoeld in artikel 3.3.2, vierde lid, onderdeel b, van de wet en over de bestanddelen van de kosten die daarbij buiten beschouwing dienen te blijven. 2023: Besluit langdurige zorg - art. 3.2.3, 3.5.1 en 3.5.2 2.8.3 AAT en Rekenmodule/ Adviesformulier Landelijk zijn er twee instrumenten beschikbaar die zorgaanbieders en zorgkantoren ondersteunen in het zorgtoewijzingsproces: de Rekenmodule en het Adviesformulier. 3.3.3 Zorgtoewijzingsproces voor VPT en MPT Hoe de cliënt zijn zorg thuis wil krijgen, wordt duidelijk uit de leveringsvorm (VPT, MPT en/of PGB) bij het toegewezen zorgprofiel. De aanbieder bespreekt altijd met een cliënt of de toegewezen leveringsvorm ook de gewenste en best passende leveringsvorm is en legt dit vast in het (digitale) zorgplan. Zo nodig wordt een andere leveringsvorm aangevraagd; Weet een cliënt bij de indicatiestelling al dat hij voor zorg thuis een combinatie van ZIN en PGB wil? Dan is het veld VoorkeurCliënt gevuld met de combinatie MPT/ PGB of VPT/ PGB. 3.3.3.3 Zorgtoewijzingsproces voor MTP Toegewezen percentage bij MPT Het basisbudget (100 %) dat bij een geïndiceerd zorgprofiel69 en de gewenste leveringsvorm MPT hoort, is gelijk aan het PGB-tarief voor dit zorgprofiel. Dit PGB-tarief is altijd exclusief behandeling; Uit dit basisbudget wordt in principe ook logeren, casemanagement dementie en/of dagbesteding betaald. Het noodzakelijke vervoer kan door de zorgaanbieder altijd worden gedeclareerd in de situatie van zorg in natura, en hoeft niet te worden mee berekend in het beschikbare budget per week. 2023: Zorgverzekeraars Nederland - Voorschrift Zorgtoewijzing - hoofdstuk 2.8.3, 3.3.3 en 3.3.3.3 Modulair pakket thuis (mpt) Het mpt bestaat uit één of meer losse vormen van zorg of dienst als bedoeld in artikel 3.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz): het schoonhouden van de woonruimte van de cliënt; persoonlijke verzorging; begeleiding; verpleging; behandeling, omvattende geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de cliënt; vervoer naar een plaats waar de cliënt gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt; logeeropvang. 2023: Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2022, art. 1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

Het bedrag voor de toegekende zorg per cliënt per MPT per jaar wordt berekend door het ZZP-PGB jaartarief te nemen, deze te vermenigvuldigen met het toekenningspercentage en te corrigeren met het door de instelling gehanteerde kortingstarief (t.o.v. 100% NZa tarief). Dit wordt vervolgens verrekend met het aantal dagen dat de zorg is toegekend.
Het bedrag voor de gerealiseerde zorg per cliënt per MPT per jaar wordt berekend door voor de periode van toekenning de geleverde zorg in uren te vermenigvuldigen met het uurtarief voor deze zorg. Dit uurtarief wordt gecorrigeerd met het door de instelling gehanteerde kortingstarief (t.o.v. 100% NZa tarief). Dit kortingstarief kan nu ook zorgkantoorspecifiek gevuld worden.
Volgens regelgeving wordt vervoer niet meeberekend. Dus prestatiegroep '16 - Vervoerkosten dagbesteding extramuraal' wordt niet meegenomen in bepaling van gerealiseerde zorg.

Instelbaar

De volgende zaken zijn instelbaar:

Het is mogelijk om te werken met een vertraging in verband met het doorvallen van productiecijfers, dit kan naar wens worden ingesteld (standaard: geen vertraging; instelbaar: vertraging in weken).
De startdatum van de controle (standaard 1-1-2020).

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Productie - WLZ extramuraal - MPT productie boven toegekende zorg in legitimatie per jaar (R45290)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten met een MPT-indicatie (modulair pakket thuis) per jaar

2) Cliënten met overschrijding van toegekende zorg per MPT per jaar,
door verschil tussen:

*Bedrag voor toegekende zorg per cliënt per MPT per jaar
*Bedrag voor gerealiseerde zorg per cliënt per MPT per jaar

	Controlemassa data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

Zie GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Waarde overschrijding