Prestatie zonder verwijsbrief (N2120)
Referentienummer: N2120
Behoort tot Normenkader
GGZ Rechtmatigheid - generalistische basis Geestelijke Gezondheidszorg
Doelstelling van het controlepunt
Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid.
Regelgeving / beleid
| 2020 |
|---|
| De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2 |
| 2021 |
|---|
| De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. |
Onderzoeksmassa
- Alle prestaties bGGZ.
- Dossier bevat een (elektronische) verwijzing van de huisarts.
Onderzoeksmethodiek
Data-analyse.
Toetsingskader
1. Controle op afgifte verwijzing
e. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
- Verwijsbrief óf;
- In het dossier is gedateerd vastgelegd dat de huisarts contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen;
- Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar B-GGZ en na diagnose/behandeling zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar S-GGZ (er is een verwijzing voor 1 van beide).
f. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn.
Als sprake is van ontbreken verwijzing, dan wel terugkoppeling aan de HA, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
2. Controle op tijdigheid verwijzing:
DBC is rechtmatig wanneer de dagtekening verwijzing op of vóór de startdatum van de prestatie moet liggen (Uitzonderingsituaties: dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de einddatum van de prestatie).
Uitzonderingssituaties genoemd in het plan van aanpak die gelden voor de gGGZ (m.u.v. casuïstiek) zijn niet van toepassing in de bGGZ.
3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden op of voor de startdatum van de DBC liggen.
Indien sprake is van een niet meer geldige verwijzing (> 9 maanden), dan is de gehele DBC onzeker.
Onderzoek Controles GGZ 2014 – Functionele Ontwerpen per controlepunt (versie 05-05-2016 CONCEPT) Pag. 65.
Uitzonderingen
- Overgang van SGGZ naar BGGZ ((dag)aansluitend) vanaf 1 april 2017.
Definities relevante terminologie
Elektronische verwijzing: zie definitielijst.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Prestatie zonder verwijsbrief (N2120)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle prestaties uit het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) Er is GEEN sprake van een chronische prestatie (180004) die volgt op een chronische prestatie (180004) |
|
3) Er is geen verwijsbrief aanwezig |
Logica: 1 en 2 en 3