Prestatie met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1346)

Uit Normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N1346

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 32a
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2015: F - 3.1

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Zelfonderzoek

  1. GGZ Zelfonderzoek 2014
  2. GGZ Zelfonderzoek 2015

GGZ Rechtmatigheid

  1. GGZ Rechtmatigheid (gbGGZ) 2016
  2. GGZ Rechtmatigheid (gbGGZ) 2017
  3. GGZ Rechtmatigheid (gbGGZ) 2018
  4. GGZ Rechtmatigheid (gbGGZ) 2019

Functioneel ontwerp

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de prestaties bGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-543
3.17 DSM stoornis
Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn.
Rapport Geneeskundige GGZ Deel 1 (datum 6 april 2012) en Rapport Geneeskundige GGZ deel 2 (datum 11 juli 2013)

Controlemassa
  • Alle prestaties bGGZ
Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Indien de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig.  

LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor.  

Definities relevante terminologie
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-726
3.16 DSM stoornis
Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn. Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3)

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

  • Alle prestaties gbGGZ
  • Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3.
Controlemethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.

Definities relevante terminologie
Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Prestatie met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1346)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Prestaties geopend in het betreffende jaar

Blauwepijl.png

2) Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses


 Controlemassa bepaald door data-analyse

 Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2


Financiële afwikkeling resultaten

2014 & 2015:

  • Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose
  • Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau

ValueCareLogo2.png