Parallelliteit over specialismen heen - Varices (N0610-HR2019)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2019 MSZ - Controlepunt 10

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2019 - Onterecht een parallel zorgtraject openen over specialismen heen

Deze norm is vervallen per 1-1-2021 en opgevolgd door de N0611.

Samenvatting

Wanneer bij de behandeling van een patiënt meerdere specialismen zijn betrokken, mag ieder specialisme alleen een zorgtraject openen als sprake is van een eigen zorgvraag, eigen diagnosestelling, én eigen behandeling. 

Ziekenhuizen kunnen door middel van dossier (per aandoening/verzekerde) vaststellen dat sprake is van:

• afzonderlijke en eigen zorgvragen
• separate diagnosestelling
• separate (eigen) behandeling

Indien hier aan wordt voldaan, is de registratie terecht en kan de regel in de data-analyse goedgekeurd worden.

Regelgeving / beleid

2019

De registratie van het zorgtraject start op de datum dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van een nieuwe zorgvraag van een patiënt. De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt hij/zij zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of, indien niet beschikbaar, voor dat type van zorg. Wanneer er bij de behandeling van de patiënt in verband met verschillende zorgvragen meerdere specialismen zijn betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk specialisme een eigen zorgtraject als sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling. Er is sprake van multidisciplinaire behandeling indien er sprake is van één zorgvraag waarbij meerdere poortspecialismen als hoofdbehandelaar een eigen behandeling uitvoeren. In dat geval opent elk (poort)specialisme een eigen zorgtraject. Er is géén sprake van multidisciplinaire behandeling indien binnen een zorgtraject zowel een poortspecialist als een SEH-arts KNMG, arts-assistent, verpleegkundig specialist en/of physician assistant een deel van de prestaties in het kader van één zorgvraag uitvoeren. In dat geval wordt er één zorgtraject geopend. 2019: NR/REG-1907a art. 1 lid bb en cc & art. 4 lid 1 en 2 & art. 5 lid 2 en 3 & art. 5b lid 1 en 2

2018

De registratie van het zorgtraject start op de datum dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van een nieuwe zorgvraag van een patiënt. De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt hij/zij zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of, indien niet beschikbaar, voor dat type van zorg. Wanneer er bij de behandeling van de patiënt in verband met verschillende zorgvragen meerdere specialismen zijn betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk specialisme een eigen zorgtraject als sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling. Er is sprake van multidisciplinaire behandeling indien er sprake is van één zorgvraag waarbij meerdere poortspecialismen als hoofdbehandelaar een eigen behandeling uitvoeren. In dat geval opent elk (poort)specialisme een eigen zorgtraject. Er is géén sprake van multidisciplinaire behandeling indien binnen een zorgtraject zowel een poortspecialist als een SEH-arts KNMG, arts-assistent, verpleegkundig specialist en/of physician assistant een deel van de prestaties in het kader van één zorgvraag uitvoeren. In dat geval wordt er één zorgtraject geopend. 2018: NR/REG-1816 art. 1 lid bb en cc & art. 4 lid 1, 2 en 3 & art. 5 lid 2 en 3 & art. 5b lid 1 en 2

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Er zijn geen wijzigingen ten opzichte van vorig Handreiking jaar.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. In de Handreiking staat de volgende tekst:
   Optioneel: Indien het eerst geopende zorgtraject (bij het eerste specialisme) geen behandeling bevat (zorgactiviteit met ZPK 5 en/of 6) en de laatst uitgevoerde zorgactiviteit op of voor de openingsdatum van het daarna geopende zorgtraject (bij het tweede specialisme) ligt, dan wordt deze situatie beschouwd als een definitieve doorverwijzing en mag de betreffende parallelliteit worden uitgesloten van verder onderzoek. 
2. Voor de ziekenhuizen is een parameter beschikbaar: HR2018_CP10_UITSLUITEN_DOORVERWIJZING. Default staat deze op NEE. Wanneer deze op JA wordt gezet, worden bij definitieve doorverwijzingen acties uitgesloten (op de normen N0610, N0619, N0620 en N0621) wanneer er behandeling (zorgactiviteit met ZPK 5 en/of 6) heeft plaatsgevonden in het subtraject uit het laatst geopende zorgtraject. (Parameter geldt ook voor 2019).

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Parallelliteit over specialismen heen - Varices (N0610-HR2019)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle parallelle subtrajecten met ZT11 en ZT21 voor specialismen Dermatologie en Chirurgie
2) Tenminste één subtraject zit in scope controlejaar of handreikingsjaar en de parallelle subtrajecten zijn gesloten
3) De combinatie van diagnosen voor de genoemde specialismen komt voor op de risicolijst (Bijlage 7)

4) Eén van beide subtrajecten voldoet niet aan de volgende voorwaarden: Minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve zorgactiviteiten (conform registratieaddendum); of Minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 2 (dagverpleging) of 3 (verpleegdagen)

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

Er wordt vanuit gegaan dat het laatst geopende subtraject onterecht is. Zie Berekening financiële impact - Verschil waarde subtrajecten na verwijderen subtraject en overhevelen zorgactiviteiten