Onverzekerde zorg bij overgang vanuit Jeugdwet (N6103)

Uit Normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N6103

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: F-3.3

Behoort tot Normenkader

  1. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat wanneer verzekerden waarbij de behandeling gestart is binnen de jeugdwet en deze voortgezet wordt binnen de Zvw, sprake is van passende zorg binnen de reikwijdte van de Zvw.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid 

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-726
8.11.3 Behandelcomponenten die niet onder de reikwijdte van het begrip ‘zorg’ als omschreven in de Wmg behoren, worden niet via prestaties of OVP’s in rekening gebracht.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

  • Alle prestaties gbGGZ
  • Waarbij prestaties met een onverzekerde primaire diagnose niet meegenomen hoeven te worden (zie F-3.1)
  • Waarbij voorafgaand binnen de zelfde inschrijving zorg is geleverd vanuit de Jeugdwet
  • Waarbij er maximaal 45 dagen tussen de 18e verjaardag en de startdatum van de DBC ligt 

Controlemethodiek

Deelwaarneming 

Toetsingskader

Het gaat om het risico dat een cliënt die onder de 18 jaar wordt behandeld binnen jeugdwet na de 18de verjaardag verder wordt behandeld binnen de Zvw waarbij de geleverde zorg niet passend is binnen de reikwijdte van de Zvw. Bijv. de cliënt wordt voor aanpassingsstoornissen behandeld binnen de jeugdwet en deze behandeling wordt binnen Zvw voorgezet onder de noemer van een andere primaire diagnose.

Als er een eigenstandige nieuwe verwijzing vanuit de huisarts wordt afgegeven dan is de prestatie akkoord, mits die verwijzing aan alle gestelde eisen voldoet.

Als de geleverde zorg niet past binnen de reikwijdte van de Zvw, is de prestatie gbGGZ onrechtmatig. 

Definities relevante terminologie

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onverzekerde zorg bij overgang vanuit Jeugdwet (N6103)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) Prestaties geopend in het betreffende jaar

Blauwepijl.png

2) Primaire diagnose van de prestatie komt niet voor op lijst met onverzekerde diagnoses

Blauwepijl.png

3) Startdatum prestatie ligt maximaal 45 dagen na 18e verjaardag

Blauwepijl.png

4) Voorafgaand aan de prestatie is binnen dezelfde inschrijving zorg geleverd vanuit de Jeugdwet

Blauwepijl.png

5) Uit het dossier blijkt dat de geleverde zorg passend is binnen de reikweidte van de Zvw. Als er een eigenstandige nieuwe verwijzing vanuit de huisarts wordt afgegeven, dan is de prestatie akkoord, mits de verwijzing aan alle gestelde eisen voldoet.



 Controlemassa bepaald door data-analyse

 Beoordeling op basis van het dossier


Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

Berekening financiële impact

  • Financiële impact is de waarde van de onverzekerde prestaties
  • Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau

ValueCareLogo2.png