Onverzekerde interventies (N1514)

Uit Normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N1514

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 32b
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2015: F-3.2

Behoort tot Normenkader

  1. GGZ Zelfonderzoek 2014
  2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014 (uitklappen/inklappen)

Doelstelling van het controlepunt

Het signaleren van prestaties met een onverzekerde interventie.

Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-543
.11.3 Behandelcomponenten die niet onder de reikwijdte van het begrip ‘zorg’ als omschreven in de Wmg behoren, worden niet via prestaties of OVP’s in rekening gebracht.

Controlemassa

  • Alle prestaties bGGZ

Onderzoeksmethodiek

Toelichting op beleid

Toetsingskader

Indien sprake is van een interventie die voorkomt op de rode en/of oranje lijst, dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid.

Rode lijst
Aanbieder verklaart dat zij deze zorg niet leveren (of in ieder geval niet in rekening brengen bij de zorgverzekeraar). Dit kan worden aangetoond met behulp van een omschrijving van behandelprogramma's, intakecriteria, uitstroomcriteria etc.
Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet in rekening gebracht, word dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.

Oranje lijst
Aanbieder verklaart of en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk).

Algemeen
Aanbieder verklaart hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk? Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?

Definities relevante terminologie

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat onverzekerde interventies niet in rekening worden gebracht bij de zorgverzekeraar.

Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-726
8.11.1:
Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa

  • Alle prestatie gbGGZ

Controlemethodiek

Toelichting op beleid

Toetsingskader

Als sprake is van een interventie die voorkomt op de rode of oranje lijst of van de ‘overige interventies’, dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid.

In het rapport ‘toelichting op uitgevoerde onderzoek’ dient u de volgende punten uitgebreid toe te lichten. Dit in aanvulling op de algemene toelichting per controlepunt zoals in de inleiding is benoemd.

  • Rode lijst

U verklaart dat u deze zorg niet levert (of in ieder geval niet in rekening brengt bij de zorgverzekeraar). Dit kunt u aantonen aan de hand van bijvoorbeeld intake- en ontslag- /uitstroomcriteria en de omschrijving van behandelprogramma's. Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet ten laste gebracht van de ZVW, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.

  • Oranje lijst

U verklaart of, en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk). Geef voldoende toelichting en onderbouwing. Licht in ieder geval die situaties toe waar een interventie wordt ingezet voor een andere diagnose dan genoemd op de oranje lijst. Waarom is er gekozen voor de inzet van deze interventie? Wat is de achterliggende gedachte?

  • Voorbeelden van overige interventies (niet uitputtend)

Beantwoordt in toelichting in ieder geval de volgende vragen: Levert u bemoeizorg? Levert u preventie? Levert u bemoeizorg en/of preventie binnen de Zvw? Kunt u toelichten hoe u voorkomt dat deze vormen van zorg niet binnen de Zvw geleverd en gefinancierd worden?

  • Algemeen

U verklaart hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk? Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?

Definities relevante terminologie

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onverzekerde interventies (N1514)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Prestaties geopend in het betreffende jaar

Blauwepijl.png
Blauwepijl.png

2) Prestatie bevat behandelcomponenten die:

a)  onder onverzekerde zorg vallen (zoals bekend bij Zorginstituut Nederland)

3) Prestatie bevat behandelcomponenten die:

 b)  onder zorg vallen die slechts onder bepaalde condities vergoed wordt (zoals bekend bij Zorginstituut Nederland), maar niet aan die condities voldoen




 Controlemassa bepaald door data-analyse

 Uitkomst moet worden toegelicht op basis van beleid


Logica: 1 en (2 of 3)


Financiële afwikkeling resultaten

2014:

  • De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende gepast gebruik kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek en zorginhoudelijke onderbouwing.

2015:

  • De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek (betreffende gepast gebruik) kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.

ValueCareLogo2.png