Onverzekerde diagnose (N6107)
Referentienummer: N6107
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2016: F - 3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2017: F - 3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2018: F - 3.1
Behoort tot Normenkader ValueCare
Functioneel ontwerp
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016 |
---|
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Controlemassa
Controlemethodiek Data-analyse Toetsingskader Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Verzekeraars gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. Definities relevante terminologie
|
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017 |
---|
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1735, pagina 10 Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Controlemethodiek Data-analyse Toetsingskader Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:
Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:
LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer. Interpretaties FAQ 08-04-2019 In de lijst met DSM diagnoses zijn 14 DSM-5 diagnoses die niet gekoppeld kunnen worden aan een DSM-IV code, Hoe moet hiermee worden omgegaan? Deze 14 diagnoses zijn geen DSM5 diagnoses, maar DC0-3 diagnoses. Deze diagnoses zijn bedoeld voor kinderen van 0 t/m 3 jaar en de GGZ daarvoor valt niet meer onder de ZVW, maar onder de Jeugdwet. Wat betreft de ZVW zijn dit dus alle 14 onverzekerde diagnoses, namelijk:
D5_900.1.19.01 100 Traumatische stress-stoornis D5_900.1.19.02 200 Affectieve stoornis D5_900.1.19.03 300 Aanpassingsstoornis D5_900.1.19.04 400 Regulatiestoornis D5_900.1.19.05 500 Stoornis in slaapgedrag D5_900.1.19.06 600 Stoornis in eetgedrag D5_900.1.19.07 700 Stoornis in relatie en communicatie D5_900.2.19.01 901 Te veel betrokken D5_900.2.19.02 902 Te weinig betrokken D5_900.2.19.03 903 Verontrustend/ gespannen D5_900.2.19.04 904 Dreigend/ vijandig D5_900.2.19.05 905 Gemengd (combinatie van overige factoren) D5_900.2.19.06 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel) D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO Definities relevante terminologie
|
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018 |
---|
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1804 Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Controlemethodiek Integrale controle Toetsingskader Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:
Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:
LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer. Interpretaties Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt. Definities relevante terminologie
|
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Onverzekerde diagnose (N6107)” als aan de volgende selectie is voldaan:
Controlemassa bepaald door data-analyse | |
Uitkomst data-analyse |
Berekening financiële impact
- De financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.