Onverzekerde diagnose (N2255)

Uit normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N2255
Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Horizontaal Toezicht

  1. GGZ Horizontaal Toezicht

GGZ Rechtmatigheid - Specialistische Geestelijke Gezondheidszorg

  1. SGGZ 2020 - Onverzekerde zorg
  2. SGGZ 2019 - Onverzekerde zorg

GGZ Rechtmatigheid - Forensische zorg

  1. FZ 2020 - Onverzekerde zorg
  2. FZ 2019 - Onverzekerde zorg
Samenvatting

Deze controle signaleert als er een onverzekerde diagnose is gekoppeld aan de DBC

Wet- en regelgeving
2018
Onverzekerde diagnoses

Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland (voorheen het College van Zorgverzekeringen) heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt. Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan pre-intake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de DBC uit bij validatie. In de OZP lijst zijn twee prestaties opgenomen voor onverzekerde zorg. Ten aanzien van de vraag wat onverzekerde zorg is, zijn te allen tijde de
uitspraken van Zorginstituut Nederland leidend. 

2018: NR/REG-1803a art. 5.1.4 (p.21)

Zorginstituut Nederland (ZIN)

In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL, zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx

2019
Onverzekerde diagnoses

Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland (voorheen het College van Zorgverzekeringen) heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt. Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan pre-intake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de DBC uit bij validatie. In de OZP lijst zijn twee prestaties opgenomen voor onverzekerde zorg. Ten aanzien van de vraag wat onverzekerde zorg is, zijn te allen tijde de
uitspraken van Zorginstituut Nederland (voorheen het College voor Zorgverzekeringen) leidend. 

2019: NR/REG-1927 art. 5.1.3 (p.59)

Zorginstituut Nederland (ZIN)

In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL, zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx

2020
Onverzekerde diagnoses

Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland (voorheen het College van Zorgverzekeringen) heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt. Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan pre-intake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de DBC uit bij validatie. In de OZP lijst zijn twee prestaties opgenomen voor onverzekerde zorg. Ten aanzien van de vraag wat onverzekerde zorg is, zijn te allen tijde de
uitspraken van Zorginstituut Nederland leidend. 

2020: NR/REG-2021 art. 5.1.3 (p.58)

Zorginstituut Nederland (ZIN)

In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL, zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

  1. Deze norm signaleert nu enkel DBC's met een productgroepcode die niet onder de diagnostiek productgroepcodes valt: 007, 008, 009, 162,163, 262, 263, 307
  2. Ongespecificeerde diagnoses worden tevens geclassificeerd als onverzekerde diagnoses mits de parameter die deze diagnosecodes includeert als onverzekerde diagnoses voor de betreffende norm actief is.
Programmeerbare norm

Er is sprake van “Onverzekerde diagnose (N2255)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle DBC's geopend in het betreffende kalenderjaar

Blauwepijl.png

2) DBC valt niet in productgroep diagnostiek

Blauwepijl.png

3) DBC met onderstaande zorgtypen worden uitgesloten: 

  • 301 - Crisisinterventie zonder opname
  • 302 - Crisisinterventie met opname
  • 303 -Acute psychiatrische hulpverlening binnen budget
  • 304 - Acute psychiatrische hulpverlening buiten budget - vervolg binnen budget
  • 305 - Acute psychiatrische hulpverlening buiten budget - zorgaanbieder geen onderdeel regioplan
  • 306 - Acute psychiatrische hulpverlening buiten budget - geen regioplan
Blauwepijl.png

4) DBC heeft een diagnose die gekoppeld is

Blauwepijl.png

5) De gekoppelde diagnose betreft een onverzekerde diagnose


Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

Berekening financiële impact

ValueCareLogo2.png