Onverzekerde diagnose (N1891)

Uit normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N1891

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: A - 3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: A - 3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A - 3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10a

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Horizontaal Toezicht

  1. GGZ Horizontaal Toezicht

GGZ Zelfonderzoek

  1. GGZ Zelfonderzoek 2018
  2. GGZ Zelfonderzoek 2017
  3. GGZ Zelfonderzoek 2016
  4. GGZ Zelfonderzoek 2015
  5. GGZ Zelfonderzoek 2014

GGZ Rechtmatigheid - Specialistische Geestelijke Gezondheidszorg

  1. SGGZ 2018 - Onverzekerde zorg
  2. SGGZ 2017 - Onverzekerde zorg

GGZ Rechtmatigheid - Forensische zorg

  1. FZ 2018 - Onverzekerde zorg

Functioneel ontwerp

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
Doelstelling van het controlepunt

Het signaleren van DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 4.6: Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort.

Controlemassa

Alle DBC’s DBC valt niet in productgroepcategorie Crisis (zorgtype 301/302) of Diagnostiek DBC heeft niet het zorgtype 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Indien de primaire diagnose van de DBC voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig.

LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor.

Definities relevante terminologie

Lijst onverzekerde diagnoses: Onverzekerde diagnoses

Financiële afwikkeling resultaten

  • Financiële impact is de waarde van de onverzekerde DBC i.c.m. mogelijke deelprestaties.
  • Micro-correctie.
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving NR/CU-556

5.1: Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3).

Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa

Alle DBC’s Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarvan de productgroep (behandeldeel) níet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek) Waarvan de geregistreerde primaire diagnose voorkomt op de lijst ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3.

Controlemethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.

Definities relevante terminologie

Financiële afwikkeling resultaten

  • De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
  • Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar. 
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid 

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-565, pagina 38 en 39 3.1.6.3, pagina 38-39.
Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland (voorheen het College van Zorgverzekeringen) heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt. Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan pre-intake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de DBC uit bij validatie. 
 Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx).  

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle DBC’s waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek)

Controlemethodiek

Data-analyse 

Toetsingskader

Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen.  Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd. 

Definities relevante terminologie

Interpretaties Daily Auditing

De volgende diagnoses zijn getypeerd als onverzekerde diagnoses en toegevoegd vanaf 2017:

('2017-01-01','2099-12-31','as1_1.08.04','Stoornissen in de zindelijkheid NAO',
('2017-01-01','2099-12-31','as1_12.02.03','Bulimia nervosa: eetbuistoornis licht',null,null,false),
('2017-01-01','2099-12-31','as1_13.07','Slaapstoornis NAO'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_14.07','Excoriatiestoornis'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_18.01','Niet gespecificeerde psychische stoornis (niet-psychotisch)'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_2.02.14','Beperkte neurocognitieve stoornis'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.03.01.05','Cafeïneonttrekkingssyndroom'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.08.01.01','Nicotineafhankelijkheid'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.04','Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.05','Premenstruele stemmingsstoornis'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_7.06.02','Obsessieve-compulsieve stoornis : Verzamelstoornis'

Financiële afwikkeling resultaten

  • De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging. Wanneer er sprake is van herdeclaratie dient op casusniveau toegelicht te worden hoe deze tot stand is gekomen.
  • Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving Zorginstituut Nederland (ZIN):
In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL, zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx

Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

  • Alle DBC’s
  • Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)
  • Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, (Diagnostiek)
  • Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [[Media:Bijlage_3_-_A-3.1_en_F-3.1_Onverzekerde_diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]

Controlemethodiek
Integrale controle

Toetsingskader
Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.
Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.
De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld (maar niet uitsluitend) aan:
Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen:

  • Reden van verwijzing patiënt
  • Op welke problematiek de behandeling gericht was
  • Indicatie, beschrijving en ernst problematiek
  • Beschrijving van een eventueel voortraject bij huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:

  • Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
  • Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
  • Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
  • In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

Let op: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

Definities relevante terminilogie

Interpretaties
FAQ 08-04-2019

In de lijst met DSM diagnoses zijn 14 DSM-5 diagnoses die niet gekoppeld kunnen worden aan een DSM-IV code, Hoe moet hiermee worden omgegaan?

Deze 14 diagnoses zijn geen DSM5 diagnoses, maar DC0-3 diagnoses. Deze diagnoses zijn bedoeld voor kinderen van 0 t/m 3 jaar en de GGZ daarvoor valt niet meer onder de ZVW, maar onder de Jeugdwet. Wat betreft de ZVW zijn dit dus alle 14 onverzekerde diagnoses, namelijk:
D5_900.1.19.01  100 Traumatische stress-stoornis
D5_900.1.19.02  200 Affectieve stoornis
D5_900.1.19.03  300 Aanpassingsstoornis
D5_900.1.19.04  400 Regulatiestoornis
D5_900.1.19.05  500 Stoornis in slaapgedrag
D5_900.1.19.06  600 Stoornis in eetgedrag
D5_900.1.19.07  700 Stoornis in relatie en communicatie
D5_900.2.19.01  901 Te veel betrokken
D5_900.2.19.02  902 Te weinig betrokken
D5_900.2.19.03  903 Verontrustend/ gespannen
D5_900.2.19.04  904 Dreigend/ vijandig
D5_900.2.19.05  905 Gemengd (combinatie van overige factoren)
D5_900.2.19.06  906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel)
D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO

Financiële afwikkeling resultaten

  • De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging. Wanneer er sprake is van herdeclaratie dient op casusniveau toegelicht te worden hoe deze tot stand is gekomen;
  • Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Zorginstituut Nederland (ZIN):
In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa

  • Alle DBC’s
  • Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)
  • Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, (Diagnostiek)
  • Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx
  • Waarvan de DSM5 diagnosecodes niet zijn:
    • D5_900.1.19.01 100 Traumatische stress-stoornis
    • D5_900.1.19.02 200 Affectieve stoornis
    • D5_900.1.19.03 300 Aanpassingsstoornis
    • D5_900.1.19.04 400 Regulatiestoornis
    • D5_900.1.19.05 500 Stoornis in slaapgedrag
    • D5_900.1.19.06 600 Stoornis in eetgedrag
    • D5_900.1.19.07 700 Stoornis in relatie en communicatie
    • D5_900.2.19.01 901 Te veel betrokken
    • D5_900.2.19.02 902 Te weinig betrokken
    • D5_900.2.19.03 903 Verontrustend/ gespannen
    • D5_900.2.19.04 904 Dreigend/ vijandig
    • D5_900.2.19.05 905 Gemengd (combinatie van overige factoren)
    • D5_900.2.19.06 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel)
    • D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO

Controlemethodiek

Integrale controle

Toetsingskader

Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.
Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.
De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur.

Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen:

  • Reden van verwijzing patiënt
  • Op welke problematiek de behandeling gericht was
  • Indicatie, beschrijving en ernst problematiek
  • Beschrijving van een eventueel voortraject bij huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:

  • Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
  • Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
  • Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
  • In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

Let op: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

Definities relevante terminologie

Interpretaties

  • Onder de productgroep Diagnostiek vallen productcodes: 007, 008, 009, 162, 307
Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onverzekerde diagnose (N1891)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) DBC’s geopend in het betreffende jaar

Blauwepijl.png

2) DBC valt niet in productgroep diagnostiek

Blauwepijl.png

3) DBC zorgtype ongelijk aan:
301: Crisisinterventie zonder opname
 302: Crisisinterventie met opname
110: 
Rechterlijke machtiging
111: Inbewaringstelling
116: 
Rechterlijke machtiging met voorwaarden
206: Rechterlijke machtiging
211: Rechterlijke machtiging met voorwaarden

Blauwepijl.png

4) Hoofddiagnose van de DBC komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses


Blauwepijl.png

5) Waarvan de DSM-5 codes niet zijn:

D5_900.1.19.01 100 Traumatische stress-stoornis

D5_900.1.19.02 200 Affectieve stoornis

D5_900.1.19.03 300 Aanpassingsstoornis

D5_900.1.19.04 400 Regulatiestoornis

D5_900.1.19.05 500 Stoornis in slaapgedrag

D5_900.1.19.06 600 Stoornis in eetgedrag

D5_900.1.19.07 700 Stoornis in relatie en communicatie

D5_900.2.19.01 901 Te veel betrokken

D5_900.2.19.02 902 Te weinig betrokken

D5_900.2.19.03 903 Verontrustend/ gespannen

D5_900.2.19.04 904 Dreigend/ vijandig

D5_900.2.19.05 905 Gemengd (combinatie van overige factoren)

D5_900.2.19.06 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel)

D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO





Controlemassa bepaald door data-analyse

Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4
Berekening financiële impact
  • De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging. Wanneer er sprake is van herdeclaratie dient op casusniveau toegelicht te worden hoe deze tot stand is gekomen
  • Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}}