Onterecht een parallel subtraject geregistreerd met onvolledig zorgprofiel (N0525-HR2020)

Uit normenkaderzorg.nl
Naar navigatie springen Naar zoeken springen

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N0525-HR2020
Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2020 MSZ - Controlepunt 9

Behoort tot Normenkader ValueCare

Gecertificeerde controles

  1. Gecertificeerde controles - Normenkader - Parallelliteit (I) (R06424)

Ziekenhuizen Handreiking

  1. Ziekenhuizen Handreiking 2020 - Onterecht zorgtraject/subtraject

Handboek DOT Controleregels

  1. Handboek DOT Controleregels 2020 - D.P.A.99.01 Parallelliteit Diagnose Combinatie tabel
Samenvatting

Een parallel traject dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten.

Regelgeving / beleid
2020
Parallelle zorgtrajecten binnen eenzelfde specialisme

a. Voor het openen van een parallel zorgtraject binnen eenzelfde specialisme gelden de eisen zoals beschreven in bovenstaande leden en moet sprake zijn van een separaat uit te voeren beleid ten aanzien van de zorgvraag.
b. Een parallel zorgtraject met eenzelfde diagnosetypering mag worden geopend indien sprake is van een dubbelzijdige aandoening waarbij binnen de looptijd van een subtraject aan beide zijde een zorgactiviteit wordt uitgevoerd die voorkomt in bijlage 1 bij het registratieaddendum (42- dagenregel zorgactiviteiten). De combinatie van diagnosen mag hierbij niet voorkomen in de diagnose-combinatietabel (bijlage 7).
c. Er wordt geen parallel zorgtraject geopend:

  • Wanneer de combinatie van beide diagnosen voorkomt in de diagnose-combinatietabel (bijlage 7).
  • Wanneer verschillende zorgvragen met dezelfde diagnosetypering voorkomen binnen de looptijd van een bestaand zorgtraject.
  • Binnen het specialisme cardiologie, behalve bij icc, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie.
  • Binnen het specialisme klinische geriatrie, behalve bij icc of klinische medebehandeling.
  • Bij neonatologie binnen het specialisme kindergeneeskunde.
  • Binnen het specialisme geriatrische revalidatiezorg.
  • Bij de diagnosen voor ‘ouderengeneeskunde' (090 t/m 095) binnen het specialisme inwendige geneeskunde, behalve bij icc of medebehandeling.
  • Binnen het specialisme gynaecologie voor eenzelfde fase tijdens één zwangerschap (fasen: zwangerschap, bevalling en kraambed), met uitzondering van de fase voor kraambed indien zich een postnatale depressie voordoet na postnatale complicaties.

d. Bij de volgende diagnosen kan een parallel zorgtraject geopend worden:

  • Diagnosen die vastgesteld worden tijdens het traject rondom de traumaopvang volgens de ATLS, welke beschreven wordt met de diagnosen `ATLS-opvang trauma ISS <16' en `ATLS-opvang multitrauma ISS ≥ 16'. Deze diagnosen kunnen (mits aan de voorwaarden voor parallelliteit is voldaan) parallel geregistreerd worden aan diagnosen die geconstateerd worden bij de screening.
  • Diagnosen die vastgesteld worden naar aanleiding van het bevolkingsonderzoek `Screening colorectaal carcinoom'. Deze diagnosen kunnen (mits aan de voorwaarden voor parallelliteit is voldaan) parallel geregistreerd worden als bij de screening een aandoening geconstateerd wordt waarvoor een behandeltraject start.

e. Indien medicinale oncologische behandeling ter voorbereiding op een stamceltransplantatie plaatsvindt, wordt voor het stamceltransplantatietraject een parallel zorg/subtraject met dezelfde diagnose geopend.
f. Bij chronische zorg met thuisbeademing mag een zorgtraject parallel aan de aandoening waarvoor de chronische thuisbeademing wordt gegeven geopend worden.
g. Bij chronische dialyse mag een zorgtraject parallel aan de aandoening waarvoor de dialyse wordt gegeven geopend worden.
h. Een orgaantransplantatietraject kan parallel aan het zorgtraject voor de onderliggende aandoening worden geopend. Een zorgvraag maakt onderdeel uit van het transplantatiezorgtraject wanneer aan de volgende criteria voldaan is:

  • de transplantatiespecialist treedt op als hoofdbehandelaar; en
  • er is sprake van een direct oorzakelijk verband met de transplantatie; en
  • de transplantatie gerelateerde zorgvraag doet zich voor tijdens de looptijd van het operatieve fase 2 subtraject of binnen het eerst geopende nazorgtraject van 120 dagen.

i. Voor de begeleiding rond hart-, long- en hartlongtransplantaties wordt door de specialismen cardiologie, longgeneeskunde en kindergeneeskunde een eigen (eventueel parallel) zorg/subtraject geopend.
j. Bij radiotherapie kan een parallel zorgtraject geopend worden bij:

  • Combinatiebehandelingen
    Voor combinatiebehandelingen van tele-, brachytherapie en/of hyperthermie wordt per soort behandeling een afzonderlijk (parallel) traject geopend.
  • Uitwendige bestraling
    Voor uitwendige bestraling geldt dat parallelle zorgtrajecten zijn toegestaan, voor zover er sprake is van meerdere doelgebieden die niet in één bestralingsplan te omvatten zijn. Behandeling van twee ISO centra betekent twee zorgtrajecten.


Parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen
Een parallel zorgtraject met eenzelfde diagnosetypering mag worden geopend indien sprake is van een dubbelzijdige aandoening waarbij binnen de looptijd van een subtraject aan beide zijde een zorgactiviteit wordt uitgevoerd die voorkomt in bijlage 1 bij het registratieaddendum (42dagenregel zorgactiviteiten). De combinatie van diagnosen mag hierbij niet voorkomen in de diagnose-combinatietabel (bijlage 7).

Wanneer dubbelzijdige aandoeningen aan beide zijden operatief behandeld worden en hiervoor een parallel zorgtraject wordt geopend, dan worden vanaf het moment dat één van de operatieve subtrajecten is afgesloten alle erop volgende zorgactiviteiten binnen één zorgtraject geregistreerd.

Toelichting NZa
“Het toestaan van parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen waarbij beide zijden operatief worden behandeld is ontstaan omdat een operatief zorgproduct de kosten voor één operatie dekt en dit bij een tweede operatie in dezelfde periode zou kunnen leiden tot een bekostigingsprobleem. Met ‘beide zijden’ in Artikel 5a, lid 2 wordt dan ook bedoeld dat de beide zijden binnen de looptijd van hetzelfde subtraject vallen. In dat geval is parallelliteit toegestaan en mag een tweede zorgtraject worden geopend (mits de combinaties van beide identieke diagnosen niet voorkomt in de diagnosecombinatietabel). Er is op grond van de regelgeving derhalve alleen sprake van een operatieve behandeling aan beide zijden, wanneer de tweede operatie binnen hetzelfde subtraject als de eerste operatie valt”.

2020: NR/REG-2001a art. 1 lid dd en ee, art. 4 lid 1, 2 en 3, art. 5, art. 16 lid 1, 2 en 3, art. 19 lid 1b, 1c, 1d, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 16, en 17, art. 33 lid 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12 en 13, art. 36 lid 1m en 1n

2019
Parallel zorgtraject

Een parallel zorgtraject (met bij behorende subtrajecten ZT11 en ZT21) bij eenzelfde specialisme wordt alleen geregistreerd indien er vanuit het medisch dossier aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Wanneer verschillende zorgvragen met dezelfde diagnosetypering voorkomen binnen de looptijd van een bestaand zorgtraject, wordt geen parallel zorgtraject geopend.

De subtrajecten van het parallelle zorgtraject hebben een zorgprofiel met eigen zorgactiviteiten, waarvan:

  • minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen; en/of
  • minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3; en/of
  • minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing; en/of
  • minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie; en/of
  • minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen; en/of
  • minimaal één specifieke audiologie zorgactiviteit (range audiologie 190702-190799, waarbij sprake is van een nieuwe, separate zorgvraag en substantiële meerkosten; en/of
  • minimaal zorgactiviteit 039898; en/of
  • minimaal zorgactiviteit 039676.

De combinatie van de (typerende) diagnosen van het reeds openstaande subtraject en het te openen subtraject van het parallelle zorgtraject komt op de openingsdatum van het te openen parallelle subtraject niet voor in de diagnose-combinatietabel.

Het specialisme cardiologie kent geen parallelliteit, behalve bij ICC, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie. Het specialisme klinische geriatrie kent ook geen parallelliteit, behalve bij ICC of klinische medebehandeling. Neonatologie binnen het specialisme kindergeneeskunde en het specialisme geriatrische revalidatiezorg kennen helemaal geen parallelliteit.

De diagnosen ‘ATLS-opvang trauma ISS <16’ en ‘ATLS-opvang multitrauma ISS ≥ 16’ omvatten het traject rondom de traumaopvang volgens de ATLS. Deze diagnosen mogen, mits aan de voorwaarden voor parallelliteit is voldaan, parallel geregistreerd worden aan diagnosen die geconstateerd worden bij de screening.

De diagnosen voor ‘Screening colorectaal carcinoom’ omvatten alle zorgactiviteiten die uitgevoerd worden in het kader van het bevolkingsonderzoek. Deze diagnosen mogen, mits aan de voorwaarden voor parallelliteit is voldaan, parallel geregistreerd worden als bij de screening een aandoening geconstateerd wordt waarvoor een behandeltraject start.

De diagnosen voor het vakgebied 'ouderengeneeskunde’ (090 t/m 095) binnen het specialisme inwendige geneeskunde mogen, mits aan de voorwaarden voor parallelliteit is voldaan, parallel geregistreerd worden naast een icc en/of medebehandeling. In andere situaties is het niet toegestaan om deze diagnosen parallel te registreren.

Het specialisme gynaecologie onderscheidt drie fasen voor obstetrie: zwangerschap (Z11 t/m Z41), bevalling (B11 t/m B41) en kraambed (K23 t/m K25). Het is niet toegestaan om tijdens één zwangerschap parallelle zorgtrajecten te registreren voor eenzelfde fase. Hierop geldt een uitzondering voor de fase van kraambed indien zich een postnatale depressie (K25) voordoet na postnatale complicaties (K23, K24). Het is niet toegestaan om naast de fase bevalling (B11 t/m B41) een parallel zorgtraject voor postnatale complicaties (K23, K24) te registreren. Bij een nieuwe zwangerschap mag een parallel zorgtraject worden geopend.

Er is sprake van multidisciplinaire behandeling indien er sprake is van één zorgvraag waarbij meerdere poortspecialismen als hoofdbehandelaar een eigen behandeling uitvoeren. In dat geval opent elk (poort)specialisme een eigen zorgtraject.

Er is géén sprake van multidisciplinaire behandeling indien binnen een zorgtraject zowel een poortspecialist als een SEH-arts KNMG, arts-assistent, verpleegkundig specialist en/of physician assistant een deel van de prestaties in het kader van één zorgvraag uitvoeren. In dat geval wordt er één zorgtraject geopend.

Parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen
Bij parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen worden alleen twee zorgtrajecten geopend indien sprake is van een operatieve behandeling aan beide zijden en de combinatie van beide identieke diagnosen niet voorkomt in de diagnose-combinatietabel.

2019: NR/REG-1907a art. 1cc, dd (poorter/poortfunctie), 4.1, 4.2, 4.3, 5.1, 5.2, 5.3, 5a.1, 5a.2, 5a.3, 5a.4, 5a.5, 5a.6, 5a.7, 5a.8, 5b.1, 5b.2, 15 (poorter en ICD-10), 16.1, 16.2, 16.3, 19.1b, 19.1c, 19.1d, 19.2, 19.3, 19.4, 19.5, 19.7, 19.8, 19.9, 19.10, 19.11, 19.12, 19.13, 19.16, 19.17, 33.4, 33.7, 33.8, 33.9, 33.10, 33.11, 33.12, 36 1m, 1n, 1o (verwijzer)

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Voor de bepaling voor een medisch oncologische behandeling worden bij afsluitregel 1.0000.1 alleen nog groep 3 t/m 10, en dus niet 11, meegenomen. Dit omdat groep 11 zorgactiviteiten bevat m.b.t. de stamceltherapie, en deze geen medicinaal oncologisch traject definiëren.

DBC's waaraan alleen DWGM's gekoppeld zijn, worden gezien als lege DBC's.

Vanaf boekjaar 2020 worden bij de Handreiking alleen nog acties gesignaleerd als zowel het gesignaleerde als parallelle subtraject gefactureerd zijn.

Alleen DBC's met een begindatum van voor 01-01-2020 worden gesignaleerd.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

  1. Het subtraject van het parallelle zorgtraject heeft een zorgprofiel met eigen zorgactiviteiten, indien:
    • Minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve zorgactiviteiten en/of,
    • Minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3 [zorgprofielklasse 1 staat voor een polikliniekbezoek/consult, zorgprofielklasse 2 staat voor een dagverpleging en zorgprofielklasse 3 staat voor een verpleegdag],
    • In uitzondering hierop geldt dat ook in de volgende situaties aan deze voorwaarde wordt voldaan:
      • Minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing en/of,
      • Minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie en/of
      • Minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen
      • Minimaal één specifieke audiologie zorgactiviteit (range audiologie 190702-190781)
      • Minimaal één zorgactiviteit coördinatie bij hart- of longrevalidatie (ZA 039898) en/of
      • Minimaal één zorgactiviteit ATLS (ZA 039676)
  2. De extra profieleisen (genoemd bij punt 1) gelden voor de subtrajecten van het parallelle zorgtraject en niet voor subtrajecten die binnen het eerst geopende zorgtraject vallen. Om te bepalen wat het subtraject van het parallelle zorgtraject is, is de openingsdatum van het zorgtraject bepalend en niet de openingsdatum van het subtraject.
  3. Indien de parallelle subtrajecten beide een interventieradiologie gekoppeld hebben en geopend zijn voor 01-01-2016 worden ze niet meer gesignaleerd.
  4. Indien medicinale oncologische behandeling (afluitregel 1.0000.1 groep 3 t/m 10 of 1.0000.11 (oncologische behandeling)) en ter voorbereiding op een stamceltransplantatie plaatsvindt (afsluitregel 2.0000.1) wordt het parallelle subtraject (stamceltransplantatietraject met dezelfde diagnose) niet gesignaleerd.
  5. Cardiologie: Mag nooit parallel behalve wanneer het een subtraject ICC, hartrevalidatie of begeleiding bij hart- en longtransplantatie betreft. Dit gaat om subtrajecten met de diagnose 821, 903, 904 en de zorgactiviteiten 039898, 039215, 039216, 190042, 193126, 193127, 193128, 193129, 193130, 193140 of 193141. ZT 13 wordt in deze data-analyse niet meegenomen.
  6. Klinische geriatrie: Mag nooit parallel behalve wanneer het parallelle traject een ICC of klinische medebehandeling betreft. ZT 13 wordt in deze data-analyse niet meegenomen. Diagnose 351 ICC wordt mag als enige als parallel subtraject met klinische geriatrie geregistreerd worden. Voor klinische medebehandeling geen eigen diagnose wordt meegenomen als een parallel subtraject de zorgactiviteitcode voor medebehandeling 190017 bevat.
  7. Neonatologie: Mag nooit parallel met een subtraject van kindergeneeskunde.
  8. De volgende diagnosecodes zijn specifiek voor neonatologie en mogen niet parallel geregistreerd worden:
    • 505 Prematuriteit onder 28 weken
    • 515 Prematuriteit 28 tot 30 weken
    • 525 Prematuriteit 30 tot 32 weken
    • 530 Prematuriteit 32 tot 34 weken zonder sectio
    • 540 Prematuriteit 32 tot 34 weken met sectio
    • 550 Prematuriteit 34 tot 37 weken zonder sectio
    • 560 Prematuriteit 34 tot 37 weken met sectio
  9. Let op: De goedgekeurde acties op de N0525 dienen ook getoetst te worden op de voorwaarden van de deelwaarneming. Zie tekst Handreikingsdocument: DBC subtrajecten uit de data-analyse hoeven niet in de deelwaarneming meegenomen te worden, indien deze al tijdens de beoordeling van de data-analyse op risico’s A,B en C uit de deelwaarneming zijn gecontroleerd.
  10. Handmatig genegeerde acties dienen ook beoordeeld te worden op de deelwaarnemingscriteria, deze stromen niet in op de deelwaarneming. (Deelwaarnemingen N0622 en N0624).
  11. DBC's waaraan alleen DWGM's gekoppeld zijn, worden gezien als lege DBC's.
Programmeerbare norm

Er is sprake van “Onterecht een parallel subtraject geregistreerd met onvolledig zorgprofiel (N0525-HR2020)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle niet-lege parallelle subtrajecten met ZT11 en ZT21

Blauwepijl.png

2) Het subtraject uit het laatst geopende zorgtraject zit in scope controlejaar of handreikingsjaar

en

Het subtraject uit het laatst geopende zorgtraject is gesloten

Blauwepijl.png

3) Begindatum subtraject is kleiner dan 01-01-2020

Blauwepijl.png

4) De parallelle subtrajecten hebben niet beide een interventieradiologie gekoppeld

en

Het parallele subtraject met dezelfde diagnose bevat geen stamceltransplantie

Blauwepijl.png
Blauwepijl.png

5) Het subtraject uit het laatst geopende zorgtraject voldoet niet aan de volgende voorwaarde:

Minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve zorgactiviteiten (conform registratieaddendum);

of

Minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1,2 of 3; zorgactiviteitcode 039898 of zorgactiviteitcode 039676;

of

Minimaal één zorgactiviteit uit een van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing, verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie, gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandeling (conform registratieaddendum);

of

Minimaal één specifiek audiologie zorgactiviteit (190702 t/m 190799)

6) De parallelle subtrajecten hebben het specialisme cardiologie (met uitzondering van de subtrajecten ICC, hartrevalidatie (diagnose 821, 903, 904) en begeleiding van hart- en hartlongrevalidatie (ZA 039898, 039215, 039216, 190042, 193126, 193127, 193128, 193129, 193130, 193140 of 193141))

of

klinische geriatrie (met uitzondering van ICC op klinische medebehandeling)

of

neonatologie

of

geriatrische revalidatiezorg



Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en (5 of 6)

Berekening financiële impact

De impact bij parallelliteit wordt bepaald door de gesignaleerde DBC te crediteren en de verrichtingen over te hevelen naar de eerst genoemde DBC uit de toelichting.

Zie Berekening financiële impact - Verschil waarde subtrajecten na verwijderen subtraject en overhevelen zorgactiviteiten

ValueCareLogo2.png