Juiste ZZP-GGZ inschalen (N6304)
Referentienummer: N6304
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: D - 2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: D - 2
Behoort tot Normenkader ValueCare
Functioneel ontwerp
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017 | ||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Aandachtspunt
Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor Bijlage 4 – D-2 en D-3. Onverzekerde diagnose.xlsx). Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij de overgang van de DBC naar de lGGZ de juiste ZZP-GGZ is gedeclareerd. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1734 BR/REG-17160 NR/REG-1734 Signaleringsgrens In de vertaaltabel hieronder is opgenomen welke ZZP-GGZ er maximaal verwacht mag worden na een bepaalde verblijfscategorie in de DBC. De vertaaltabel wordt niet als norm gehanteerd, maar als signaleringsgrens. Voor dit controlepunt zijn alleen de ZZP-GGZ-trajecten waarbij niet wordt voldaan aan de vertaaltabel onderdeel van de controlemassa.
Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Controlemethodiek Integrale controle Toetsingskader De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de indicatie navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan. Interpretaties Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt Financiële afwikkeling De financiële impact is het verschil in waarde tussen de ZZP-GGZ waarbij sprake is van onrechtmatigheid vanwege onjuiste inschaling en de ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden, doorgerekend voor alle dagen over schadelastjaar 2017 waarop de onrechtmatigheid betrekking heeft. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. |
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018 | ||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Aandachtspunt
Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ). Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij de overgang van de DBC naar de lGGZ de juiste ZZP-GGZ is gedeclareerd. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1803/1803a BR/REG-18119 NR/REG-1803/1803a Signaleringsgrens In de vertaaltabel hieronder is opgenomen welke ZZP-GGZ er maximaal verwacht mag worden na een bepaalde verblijfscategorie in de DBC. De vertaaltabel wordt niet als norm gehanteerd, maar als signaleringsgrens. Voor dit controlepunt zijn alleen de ZZP-GGZ-trajecten waarbij niet wordt voldaan aan de vertaaltabel onderdeel van de controlemassa.
Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Let op: de voorafgaande DBC kan ook zijn geopend in 2017
Controlemethodiek Integrale controle Toelichting op de uitvoering: Licht per regel toe: Waarom bij de oorspronkelijke inschaling in de lGGZ gekozen is voor deze ZZP-GGZ (casus specifiek onderbouwen) Toetsingskader De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de indicatie navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan. Interpretaties Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt. |
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Juiste ZZP-GGZ inschalen (N6304)” als aan de volgende selectie is voldaan:
Controlemassa bepaald door data-analyse | |
Beoordeling op basis van het dossier |
Logica: 1 en 2 en 3 en 4
Berekening financiële impact
- De financiële impact is het verschil in waarde tussen de ZZP-GGZ waarbij sprake is van onrechtmatigheid vanwege onjuiste inschaling en de ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden, doorgerekend voor alle dagen over schadelastjaar 2018 waarop de onrechtmatigheid betrekking heeft.
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.