Feitelijke levering van behandeling binnen een ZZP-GGZ (N6303)

Uit Normenkaderzorg.nl
(Doorverwezen vanaf N6303)
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N6303

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: D - 2

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2016

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat bij de overgang van de DBC naar de lGGZ en gedurende de gehele looptijd hiervan, de juiste ZZP-GGZ is gedeclareerd.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-565, pagina 5

Paragraaf 1.3. Begripsbepalingen, pagina 5

Lid nn. ZZP GGZ–zorgproduct (ZZP GGZ): Een ZZP GGZ is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een ZZP GGZ bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: ZZP’s GGZ B3 t/m B7 inclusief en exclusief dagbesteding en ZZP GGZ

Klinische Intensieve Behandeling (KIB).

Bijlage 8 Profielen Zorgzwaartepakketten GGZ, pagina 88-92.

Signaleringsgrens

In de vertaaltabel hieronder is opgenomen welke ZZP-GGZ er maximaal verwacht mag worden na een bepaalde verblijfscategorie in de DBC. De vertaaltabel wordt niet als norm gehanteerd, maar als signaleringsgrens. Voor dit controlepunt zijn alleen de ZZP-GGZ-trajecten waarbij niet wordt voldaan aan de vertaaltabel onderdeel van de controlemassa.

Voorafgaande verblijfscategorie in DBC
Maximaal te declareren ZZP-GGZ (lGGZ)
A 3
B 3
C 4
D 5
E 6
F 7 of KIB
G 7 of KIB

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

Alle ZZP-GGZ-trajecten (code Z232 t/m Z280) per jaar per verzekerde (dus niet per maand) die zijn gestart in 2016

  • Die vooraf worden gegaan door een DBC met verblijf

Let op: de voorafgaande DBC kan ook zijn geopend in 2015

  • Waarbij de eerste ZZP-GGZ vergeleken met de laatste deelprestatie in de DBC niet overeenkomt met de maximale ZZP-GGZ in de vertaaltabel.

Controlemethodiek

Integrale controle

Toelichting op de uitvoering

Licht per regel in de deelwaarneming toe:

  • Waarom bij de oorspronkelijke inschaling in de lGGZ gekozen is voor deze ZZP-GGZ (casus specifiek onderbouwen)
  • Waarom er wel of niet voor dagbesteding is gekozen (casus specifiek onderbouwen)
  • Is in het dossier terug te vinden dat tussentijds is geëvalueerd of de initiële inschaling nog gepast is en welke acties hierop gedaan zijn (casus specifiek antwoorden).

Toetsingskader

De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de indicatie navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

Als uit het dossier niet blijkt dat regelmatig (minimaal negen maandelijks) wordt geëvalueerd of op- en afschaling nodig is, dient de aanbieder aan te tonen dat desondanks de juiste ZZP is gedeclareerd.

Als een onjuiste ZZP-GGZ is gedeclareerd, is sprake van onrechtmatigheid.

Definities relevante terminologie

  • GGZ-ZZP

Interpretaties

Voorafgaand: de laatste verblijfsdag in de DBC is minder dan 30 dagen geleden vanaf startdatum ZZP


Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Feitelijke levering van behandeling binnen een ZZP-GGZ (N6303)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) Alle ZZP's GGZ (code Z232 t/m Z280) per jaar per verzekerde (dus niet per maand) die zijn gestart in 2016


Blauwepijl.png

2) Voorafgaand door een DBC met verblijf

Let op: de voorafgaande DBC kan ook zijn geopend in 2015 

Blauwepijl.png

3) De eerste ZZP-GGZ vergeleken met de laatste deelprestatie in de DBC komt niet overeen met de maximale ZZP-GGZ in de vertaaltabel.




 Controlemassa bepaald door data-analyse

 Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

  • De financiële impact is het verschil in waarde tussen de ZZP-GGZ waarbij sprake is van onrechtmatigheid vanwege onjuiste inschaling en de ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden doorgerekend voor alle dagen over schadelastjaar 2016 waarop de onrechtmatigheid betrekking heeft
  • Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van het verschil tussen de gedeclareerde waarde en waarde na financiële impact
  • Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. 

ValueCareLogo2.png