Regiebehandelaarschap gGGZ, inzet en betrokkenheid (N6223)
Inhoud
Referentienummer: N6223
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: A - 2.2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 2.2
Behoort tot Normenkader ValueCare
Functioneel ontwerp
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017 |
|---|
| Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de inzet en betrokkenheid van een bevoegd regiebehandelaar conform het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is geweest. Hierbij wordt enerzijds gekeken naar MDO-inzet bij regiebehandelaar anders dan Psychiater/Klinisch Psycholoog en anderzijds naar de bevoegdheid van de regiebehandelaar bij klinische DBC’s. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19 MDO-inzet bij regiebehandelaar anders dan klinisch psycholoog/psychiater Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19 Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19 Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p20 Regiebehandelaar bij klinische DBC's Aantonen van het voldoen aan de MDO-voorwaarde in de DBC van de verzekerde door:
of
Controlemassa
Submassa A: ambulante DBC's
Submassa B: klinische DBC's
Aantonen van het voldoen aan de MDO-voorwaarde in de DBC van de verzekerde door:
of
Controlemethodiek Toetsingskader
Als uit het dossier blijkt dat er onvoldoende sprake is geweest van een behandeling in een multidisciplinaire setting en/of er is sprake van geen of onvoldoende betrokkenheid van een psychiater/klinisch psycholoog, dan is de DBC onrechtmatig. Toetsingskader klinische DBC's
Als uit het dossier blijkt dat er onvoldoende afstemming heeft plaatsgevonden, is de DBC onrechtmatig. Definities relevante terminologie
Interpretaties Berekening financiële impact
|
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018 |
|---|
| Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de inzet en betrokkenheid van een bevoegd regiebehandelaar conform het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is geweest. Hierbij wordt enerzijds gekeken naar MDO-inzet bij regiebehandelaar anders dan Psychiater/Klinisch Psycholoog en anderzijds naar de bevoegdheid van de regiebehandelaar bij klinische DBC’s. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Besluit zorgverzekeringen Artikel 2.4:Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden. Model Kwaliteitsstatuut GGZ - Versie 1.1 Artikel 4.2 Regiebehandelaar, Algemeen: Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19 MDO-inzet bij regiebehandelaar anders dan klinisch psycholoog/psychiater Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19 Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19 Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p20 Regiebehandelaar bij klinische DBC’s Controlemassa Algemene controlemassa
Submassa A en B opgeteld vormen de controlemassa van dit controlepunt. Deze graag invullen in het rapportageformat.
of
Controlemethodiek Data-analyse Toetsingskader Toetsingskader ambulante DBC’s
Als uit het dossier blijkt dat er onvoldoende sprake is geweest van een behandeling in een multidisciplinaire setting en/of er is sprake van geen of onvoldoende betrokkenheid van een psychiater/klinisch psycholoog, dan is de DBC onrechtmatig.
Als uit het dossier blijkt dat er onvoldoende afstemming heeft plaatsgevonden, is de DBC onrechtmatig. NB: Het aantonen van onderstaande voorwaarde rondom schriftelijk advies van de regiebehandelaar is niet mogelijk in de query. In de uitval mag derhalve worden toegelicht of de DBC voldoet aan onderstaande voorwaarde en de DBC wordt dan als rechtmatig beoordeeld:
|
Definities relevante terminologie
- Bevoegd regiebehandelaar
- Direct patiëntgebonden tijd
- Initiële DBC
- Vervolg DBC
- MDO voorwaarden
- Model Kwaliteitsstatuut GGZ
Interpretaties
DBC wordt geclassificeerd als zijnde geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving, indien:
- Het zorgtraject van de betreffende DBC is gestart op een datum groter dan de startdatum van het voorgaande zorgtraject
- De betreffende DBC is een initiële DBC (zorgtype 1xx)
- De startdatum van de betreffende DBC is groter dan of gelijk aan de einddatum van de voorgaande DBC, én is kleiner dan een einddatum van de voorgaande DBC + 1 jaar
- De voorgaande DBC is de laatste DBC binnen dat zorgtraject
- De betreffende DBC is de eerstvolgende DBC binnen dezelfde inschrijving
- De betreffende DBC heeft een andere primaire diagnose (o.b.v. DSM V) dan de voorgaande DBC
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Regiebehandelaarschap gGGZ, inzet en betrokkenheid (N6223)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle DBC's geopend in het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) DBC heeft een zorgtype ongelijk aan 147 of 301 |
| |
|
3) DBC behoort niet tot de productgroepen diagnostiek (007, 008, 009, 162, 307) of behandeling kort (215, 216, 217, 264) |
| |
|
4) DBC bevat geen directe tijd van een klinisch psycholoog of psychiater |
|
|
|
|---|---|
|
5) DBC bevat geen verblijfsdagen met overnachting |
10) DBC bevat één of meer verblijfsdagen met overnachting |
| |
|
|
6) Zorgtype DBC is 1xx |
11) DBC is onrechtmatig wanneer er geen sprake is van MDO met een klinische psycholoog of psychiater |
| |
|
|
7) Zorgtype is ongelijk aan 150 | |
| |
|
| 8) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving. (Hier worden DBC’s gestart vóór 2018 ook meegenomen) |
|
| |
|
|
9) Initiële DBC (zorgtype 1xx) is onrechtmatig wanneer er geen sprake is van MDO met een klinische psycholoog of psychiater |
|
| |
Controlemassa bepaald door data-analyse |
| |
Uitkomst data-analyse |
Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en ((5 en 6 en 7 en 8 en 9) of (10 en 11))
Berekening financiële impact
- De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de twee gespecificeerde voorwaarden uit het Model Kwaliteitsstatuut GGZ
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
