Hoofdbehandelaarschap gGGZ, tijdsbesteding initiële DBC’s, Publiek (N6215)

Uit Normenkaderzorg.nl
(Doorverwezen vanaf N6215)
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N6215

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: A - 2.4

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2016

Uitzondering

FAQ 12-7-2018
De selectie voor de signaleringsgrens op totaalniveau mag als volgt worden uitgevoerd:

  • Selecteer alle DBC's
  • Waarbij het zorgtype niet is 147, 2xx of 301

Als hier een percentage van lager dan 10% uit naar voren komt, dient het controlepunt A-2.4 conform de methodiek en onderzoeksmassa zoals beschreven in het FO te worden uitgevoerd.  

a) Bereken hoeveel minuten directe tijd (exclusief dagbesteding) is geschreven door een of meer toegestane hoofdbehandelaars op alle DBC’s
b) Bereken hoeveel minuten directe tijd (exclusief dagbesteding) in totaal is geschreven op alle DBC’s
c) Bereken het aandeel van de hoofdbehandelaar door punt a af te zetten tegen punt b. 
Wanneer uit deze berekening een aandeel van 10% of meer blijkt, hoeft dit controlepunt niet te worden uitgevoerd.

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot 15 DBC’s per staffel (tijdsgrenzen). Bij minder dan 15 DBC’s onder de signaleringsgrens binnen een staffel moeten alle DBC’s meegenomen worden.

Doelstelling van controlepunt

Stel vast dat een bevoegd hoofdbehandelaar voldoende direct betrokken is om zijn verantwoordelijkheden uit te voeren tijdens de initiële DBC.

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-565 (pagina 57 en 58) (waarbij de onderdelen A, B, G en H betrekking hebben op directe tijdsbesteding):
Op verzoek van het ministerie van VWS heeft de NZa de volgende verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar opgenomen:
a. De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met patiënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht.
b. De hoofdbehandelaar stelt in overleg met de patiënt het behandelplan – gericht op verantwoorde behandeling (naar de stand van de wetenschap, richtlijnconform) – vast.
c. De hoofdbehandelaar weet zich overtuigd van de bevoegdheid en bekwaamheid van de medebehandelaars in relatie tot de zelfstandige uitvoering van het deel van de behandeling waarvoor zij verantwoordelijk zijn.
d. De hoofdbehandelaar ziet er op toe dat de dossiervoering voldoet aan de gestelde eisen. Medebehandelaars hebben een eigen verantwoordelijkheid in de adequate dossiervoering.
e. De hoofdbehandelaar laat zich informeren door medebehandelaars en andere bij de behandeling betrokken professionals, zo tijdig en voldoende als noodzakelijk is voor een verantwoorde behandeling van de patiënt. De hoofdbehandelaar toetst of de activiteiten van de anderen bijdragen aan de behandeling van de patiënt en passen binnen het door de hoofdbehandelaar vastgestelde behandelplan.
f. De hoofdbehandelaar en medebehandelaars treffen elkaar in persoonlijk contact en in teamverband met de daartoe noodzakelijke frequentie (ook telefonisch en via beeldbellen), op geleide van de problematiek/vraagstelling van de patiënt.
g. De hoofdbehandelaar draagt zorg voor goede communicatie met de patiënt en diens naasten (indien van toepassing en indien toestemming hiervoor is verkregen) over het beloop van de behandeling in relatie tot het behandelplan.
h. De hoofdbehandelaar heeft inzicht in de voortgang van de behandeling, hij evalueert met de patiënt en stel indien nodig het behandelplan bij. De hoofdbehandelaar toetst tussentijds en aan het eind van de behandeling of en in welke mate de concreet omschreven behandeldoelen zijn bereikt. De hoofdbehandelaar autoriseert de beëindiging van de behandeling conform deze regeling.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

  • Alle DBC’s
  • Waarbij het zorgtype niet is 147, 2xx of 301
  • Waarbij DBC’s zonder direct patiëntgebonden tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar (conform A-2.1) worden uitgesloten
  • Waarbij het niet gaat om een diagnostiek DBC (productgroep code behandeling 007, 008, 009, 162, 307)
  • Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC’s gestart voor 2016
  • DBC’s met minder dan 250 minuten tijdsbesteding (directe en indirecte tijd) worden uitgesloten
  • DBC’s waarbij het percentage directe tijd (zie definitielijst) door bevoegde hoofdbehandelaar(s) (hierbij mag de directe tijd van alle bevoegd hoofdbehandelaars binnen een DBC worden opgeteld) ten opzichte van de totale directe tijdsbesteding lager is dan in onderstaande tabel opgenomen. Deze tabel betreft een signaleringsgrens.
  • FAQ 20-6-2018: Dagbesteding hoeft niet te worden meegenomen bij de totale directe tijd. M.a.w. de activiteit dagbesteding mag worden uitgesloten binnen de berekening van directe tijd.
Staffels DBC op basis van totale directe tijd
Percentage directe tijd door een hoofdbehandelaar (ten opzichte van totale directe tijd DBC)
Vanaf 250 tot en met 799
10%
Vanaf 800 tot en met 1.799 minuten
10%
Vanaf 1.800 tot en met 2.999 minuten
10%
Vanaf 3.000 tot en met 5.999 minuten
10%
Vanaf 6.000 tot en met 11.999 minuten
10%
Vanaf 12.000 tot en met 17.999 minuten
5%
Vanaf 18.000 tot en met 23.999 minuten
5%
Vanaf 24.000 minuten
5%
Controlemethodiek

Deelwaarneming

Toelichting deelwaarneming

• Bepaal op basis van de totale tijd in de DBC welk percentage van toepassing is (conform bovenstaande tabel)
• Bereken per DBC het percentage directe tijdsbesteding door een hoofdbehandelaar ten opzichte van de totale directe tijdsbesteding binnen de DBC (hierbij mag alle tijd van bevoegde hoofdbehandelaars worden opgeteld)
• Indien het percentage lager is dan in de tabel, dan behoort de DBC tot de controlemassa.
Verzekeraars ontvangen graag per staffel (zoals in bovenstaande schema opgenomen) het aantal DBC’s dat niet voldoet aan het genoemde percentage.
• Bepaal vervolgens per Staffel de deelwaarneming zoals beschreven in het controleplan tot 15 DBC’s per Staffel. Bij minder dan 15 DBC’s in een Staffel moeten alle DBC’s meegenomen worden.

Toetsingskader

DBC’s waarbij het percentage directe tijdsbesteding door een hoofdbehandelaar minder is dan in bovenstaande schema moeten worden toegelicht. De percentages zijn gebaseerd op het onderzoek “analyse declaratiegegevens hoofdbehandelaarschap” uitgevoerd door Casemix (https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2016/01/01/analyse-declaratiegegevens-hoofdbehandelaarschap).
Volgens de deelwaarnemingsmethodiek moet voor de DBC’s uit de deelwaarneming worden toegelicht hoe een hoofdbehandelaar direct betrokken is bij de behandeling en inzicht heeft in de voortgang van de behandeling.

Denk hierbij aan:

  • Eerste en laatste directe tijdsbesteding van een hoofdbehandelaar (soort activiteit, datum en duur van de directe tijd)
  • Op welke momenten heeft een hoofdbehandelaar in afstemming met de patiënt het behandelplan vastgesteld en hoe is dit in de tijdsbesteding van de hoofdbehandelaar terug te zien
  • Hoe blijft een hoofdbehandelaar op de hoogte van de voortgang van de behandeling
  • Op welke momenten heeft evaluatie met de patiënt plaats gevonden (directe tijd)
  • Is een hoofdbehandelaar betrokken bij het eindgesprek, zo ja wanneer en hoe lang heeft dit gesprek geduurd.
Interpretaties

FAQ 13-6-2018 (inmiddels verduidelijkt in FA 12 juli 2018, zie punt: uitzondering)
Om bij minder risico het controlepunt niet te hoeven uitvoeren is een signaleringsgrens op totaalniveau toegevoegd. Hiermee wordt het controlepunt instellingsspecifiek. Deze signaleringsgrens werkt op de volgende manier:

  • Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:

a) Bereken hoeveel minuten directe tijd (exclusief dagbesteding) is geschreven door een of meer toegestane hoofdbehandelaars op alle DBC’s
b) Bereken hoeveel minuten directe tijd (exclusief dagbesteding) in totaal is geschreven op alle DBC’s
c) Bereken het aandeel van de hoofdbehandelaar door punt a af te zetten tegen punt b. 
Wanneer uit deze berekening een aandeel van 10% of meer blijkt, hoeft dit controlepunt niet te worden uitgevoerd.

  • Dagbesteding hoeft niet te worden meegenomen bij de totale directe tijd. M.a.w. de activiteit dagbesteding mag worden uitgesloten binnen de berekening van directe tijd.
  • Het kopje van de tabel in de controlemassa wordt veranderd van: "Staffels DBC (op basis van totale tijd: directe en indirecte tijd)" naar "Staffels DBC op basis van totale directe tijd".  Dit in lijn met de bullit: "• DBC’s waarbij het percentage directe tijd (zie definitielijst) door bevoegde hoofdbehandelaar(s) (hierbij mag de directe tijd van alle bevoegd hoofdbehandelaars binnen een DBC worden opgeteld) ten opzichte van de totale directe tijdsbesteding lager is dan in onderstaande tabel opgenomen. Deze tabel betreft een signaleringsgrens"
  • De bullit: “De financiële impact is de waarde van de DBC’s waarbij niet kan worden aangetoond dat een hoofdbehandelaar voldoende direct betrokken is” wordt vervangen door “De berekening van de financiële impact kan niet op voorhand worden bepaald en zal op basis van de casuïstiek worden vastgesteld, rekening houdend met de toelichting per dbc.” 
Programmeerbare norm

Er is sprake van “Hoofdbehandelaarschap gGGZ, tijdsbesteding initiële DBC’s, Publiek (N6215)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) DBC's gestart in betreffende jaar

Blauwepijl.png

2) Zorgtype is niet gelijk aan 147, 2xx of 301

Blauwepijl.png

3) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving (Hier worden DBC’s gestart vóór 2016 ook meegenomen)

Blauwepijl.png

4) DBC is niet een diagnostiek DBC (productgroep code behandeling 007, 008, 009, 162, 307)

Blauwepijl.png

5) DBC bevat meer dan 250 minuten tijdsbesteding (directe en indirecte tijd)

Blauwepijl.png

6) DBC bevat direct patiëntgebonden tijd van een bevoegde hoofdbehandelaar

Blauwepijl.png

7) DBC’s met een percentage directe tijd door bevoegde hoofdbehandelaar(s) ten opzichte van de totale directe tijdsbesteding lager is dan in onderstaand tabel 




 Controlemassa bepaald door data-analyse

 Uitkomst data-analyse

Logica 1 en 2 en 3 en 4 en 5 en 6 en 7

Financiële impact

• De financiële impact is de waarde van de DBC’s waarbij niet kan worden aangetoond dat een hoofdbehandelaar voldoende direct betrokken is
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau

FAQ  20-6-2018: De berekening van de financiële impact kan niet op voorhand worden bepaald en zal op basis van de casuïstiek worden vastgesteld, rekening houdend met de toelichting per dbc

ValueCareLogo2.png