Onverzekerde diagnose (N6107)

Uit normenkaderzorg.nl
(Doorverwezen vanaf N6107)
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N6107

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2016: F - 3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2017: F - 3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2018: F - 3.1

Behoort tot Normenkader ValueCare
  1. GGZ Zelfonderzoek 2016
  2. GGZ Zelfonderzoek 2017
  3. GGZ Zelfonderzoek 2018
Functioneel ontwerp
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016
Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-732, pagina 3
3.17 DSM stoornis
Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Generalistische basis GGZ. Voor behandeling in de Generalistische basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn.  Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx

Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa

Controlemethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Verzekeraars gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.

Definities relevante terminologie

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/REG-1735, pagina 10
3.17 DSM stoornis
Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).
Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke
voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde
generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

Controlemethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.
De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld (maar niet uitsluitend) aan:

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:

  • Waarvoor is de patiënt verwezen
  • Op welke problematiek was de behandeling op gericht
  • Indicatie, beschrijving ernst problematiek
  • Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:

  • Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
  • Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
  • Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
  • In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

Interpretaties

FAQ 08-04-2019

In de lijst met DSM diagnoses zijn 14 DSM-5 diagnoses die niet gekoppeld kunnen worden aan een DSM-IV code, Hoe moet hiermee worden omgegaan?

Deze 14 diagnoses zijn geen DSM5 diagnoses, maar DC0-3 diagnoses. Deze diagnoses zijn bedoeld voor kinderen van 0 t/m 3 jaar en de GGZ daarvoor valt niet meer onder de ZVW, maar onder de Jeugdwet. Wat betreft de ZVW zijn dit dus alle 14 onverzekerde diagnoses, namelijk:
D5_900.1.19.01  100 Traumatische stress-stoornis
D5_900.1.19.02  200 Affectieve stoornis
D5_900.1.19.03  300 Aanpassingsstoornis
D5_900.1.19.04  400 Regulatiestoornis
D5_900.1.19.05  500 Stoornis in slaapgedrag
D5_900.1.19.06  600 Stoornis in eetgedrag
D5_900.1.19.07  700 Stoornis in relatie en communicatie
D5_900.2.19.01  901 Te veel betrokken
D5_900.2.19.02  902 Te weinig betrokken
D5_900.2.19.03  903 Verontrustend/ gespannen
D5_900.2.19.04  904 Dreigend/ vijandig
D5_900.2.19.05  905 Gemengd (combinatie van overige factoren)
D5_900.2.19.06  906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel)
D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO

Definities relevante terminologie

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/REG-1804
3.17 DSM stoornis
Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).
Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke
voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde
generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

  • Alle prestaties gbGGZ
  • Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
  • Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx
  • Waarvan de DSM5 diagnosecodes niet zijn:
    • D5_900.1.19.01 100 Traumatische stress-stoornis
    • D5_900.1.19.02 200 Affectieve stoornis
    • D5_900.1.19.03 300 Aanpassingsstoornis
    • D5_900.1.19.04 400 Regulatiestoornis
    • D5_900.1.19.05 500 Stoornis in slaapgedrag
    • D5_900.1.19.06 600 Stoornis in eetgedrag
    • D5_900.1.19.07 700 Stoornis in relatie en communicatie
    • D5_900.2.19.01 901 Te veel betrokken
    • D5_900.2.19.02 902 Te weinig betrokken
    • D5_900.2.19.03 903 Verontrustend/ gespannen
    • D5_900.2.19.04 904 Dreigend/ vijandig
    • D5_900.2.19.05 905 Gemengd (combinatie van overige factoren)
    • D5_900.2.19.06 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel)
    • D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO

Controlemethodiek

Integrale controle

Toetsingskader

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.
De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. 

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:

  • Waarvoor is de patiënt verwezen
  • Op welke problematiek was de behandeling op gericht
  • Indicatie, beschrijving ernst problematiek
  • Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:

  • Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
  • Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
  • Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
  • In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Definities relevante terminologie

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onverzekerde diagnose (N6107)” als aan de volgende selectie is voldaan: 



1) Prestatie geopend in het betreffende jaar

Blauwepijl.png

2) Prestatiecode is ongelijk aan:

180005 (Onvolledig behandeltraject) 

Blauwepijl.png

3) Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

Blauwepijl.png

4) Waarvan de DSM-5 codes niet zijn:

D5_900.1.19.01 100 Traumatische stress-stoornis

D5_900.1.19.02 200 Affectieve stoornis

D5_900.1.19.03 300 Aanpassingsstoornis

D5_900.1.19.04 400 Regulatiestoornis

D5_900.1.19.05 500 Stoornis in slaapgedrag

D5_900.1.19.06 600 Stoornis in eetgedrag

D5_900.1.19.07 700 Stoornis in relatie en communicatie

D5_900.2.19.01 901 Te veel betrokken

D5_900.2.19.02 902 Te weinig betrokken

D5_900.2.19.03 903 Verontrustend/ gespannen

D5_900.2.19.04 904 Dreigend/ vijandig

D5_900.2.19.05 905 Gemengd (combinatie van overige factoren)

D5_900.2.19.06 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel)

D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO





Controlemassa bepaald door data-analyse

Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4
Berekening financiële impact
  • De financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
  • Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.