Contact met meer dan 180 minuten, zonder doelmatige levering (N1941)

Uit Normenkaderzorg.nl
(Doorverwezen vanaf N1941)
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N1941

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 7b
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A-7
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: A-7

Behoort tot Normenkader

  1. GGZ Zelfonderzoek 2014
  2. GGZ Zelfonderzoek 2015
  3. GGZ Zelfonderzoek 2016
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat bij DBC’s waarbinnen op activiteiten meer dan 180 minuten directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd door meer dan twee behandelaren is geregistreerd, de zorg redelijkerwijs was aangewezen voor de patiënt.

Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik

Relevante wet- en regelgeving Het betreft een signaleringsnorm voor de toetsing van gepast gebruik.

Controlemassa Alle DBC’s waarbinnen contacten met meer dan twee behandelaren èn met in totaal meer de 180 minuten directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd (reistijd telt niet mee) zijn geregistreerd De volgende activiteitengroepen tellen NIET mee in de selectie: Intake & diagnostiek (act_2.*) Crisis (act_6.*) Onderzoeksmethodiek Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

Toelichting deelwaarneming Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen (zie algemene inleiding). Van de DBC’s volgend uit de deelwaarneming moet de tijdregistratie op activiteiten met meer dan twee behandelaren èn met in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) gecontroleerd worden op gepast gebruik.

Indien binnen één DBC sprake is van meerdere contacten met meer dan twee behandelaren die gezamenlijk in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit in de tijd, niet volgens moment registratie) binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Indien voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle contacten met meer dan twee behandelaren waarop in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd is geschreven binnen die DBC, gecontroleerd te worden. Toetsingskader De aantoonbare in het dossier geregistreerde directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) voldoet niet aan gepaste zorg. De zorgaanbieder onderbouwt per gecontroleerde activiteit in de DBC waarom hij van mening is dat de geregistreerde zorg past binnen de kaders van gepast gebruik. Definities relevante terminologie Direct patiëntgebonden tijd Indirect patiëntgebonden tijd

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat bij activiteiten waarop meer dan 3 uur (180 minuten) direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) door meer dan twee behandelaren is geregistreerd, de zorg redelijkerwijs was aangewezen voor de cliënt

Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik

Relevante wet- en regelgeving Het betreft een signaleringsnorm voor de toetsing van gepast gebruik.

Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

Alle DBC’s Waarbinnen gelijktijdig op activiteiten door drie of meer behandelaren tijd is geregistreerd Waarbij de som van de geregistreerde direct en indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) de 180 minuten overschrijdt Waarbij de activiteitcode níet begint met: act_2.* (Intake & diagnostiek) act_6.* (Crisis) Controlemethodiek Deelwaarneming

Toelichting deelwaarneming Activiteiten met drie of meer behandelaren èn met in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) moeten gecontroleerd worden op gepast gebruik. Als binnen één DBC sprake is van meerdere contacten met drie of meer behandelaren die gezamenlijk totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) hebben geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle contacten met drie of meer behandelaren waarop in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd is geschreven binnen die DBC, gecontroleerd te worden. Toetsingskader De aantoonbare in het dossier geregistreerde direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) voldoet aan gepaste zorg. Beoordeel niet alleen of een activiteit heeft plaatsgevonden, maar dus ook of de duur van deze activiteit in overeenstemming is met de registratie. De zorgaanbieder onderbouwt zorginhoudelijk per gecontroleerde activiteit in de DBC waarom hij van mening is dat de geregistreerde zorg past binnen de kaders van gepast gebruik. De inhoudelijke beoordeling vindt plaats op basis van stand van wetenschap en praktijk. Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud ervan. De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden gesommeerd en onder één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dient u dit op te nemen in uw toelichting. Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is, hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd. Maakt u gebruikt van plantijden of normtijden voor de agendaplanning maar wordt dit aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd dan is deze vraag niet relevant. Geef in de toelichting op regelniveau aan bij zowel onrechtmatigheden als rechtmatigheden de reden/oorzaak van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak, waarom de afspraak zoveel tijd in beslag nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc.

Interpretatie Indien binnen één DBC sprake is van meerdere contacten met meer dan twee behandelaren die gezamenlijk in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit in de tijd (niet volgens moment registratie) meegenomen worden.

Definities relevante terminologie Direct patiëntgebonden tijd Indirect patiëntgebonden tijd

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016

Uitzondering

Deze uitzondering geldt alleen als u voldoet aan de voorwaarden die zijn opgenomen in het addendum (gepubliceerd op 1 juni 2018) op het Controleplan. De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s. 

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat bij activiteiten waarop meer dan 3 uur (180 minuten) direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) door meer dan twee behandelaren is geregistreerd, de zorg redelijkerwijs was aangewezen voor de cliënt

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid 

Relevante wet- en regelgeving

Besluit Zorgverzekering Hoofdstuk 2. De inhoud van de zorgverzekering, paragraaf 1, artikel 2.1, lid 2.   De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. 

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

  • Alle DBC’s
  • Waarbinnen gelijktijdig op activiteiten door drie of meer behandelaren tijd is geregistreerd
  • Waarbij de som van de geregistreerde direct en indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) de 180 minuten overschrijdt
  • Waarbij de activiteitcode níet begint met:
    • act_2.* (Intake & diagnostiek)
    • act_6.* (Crisis)

Controlemethodiek

Deelwaarneming

Toelichting deelwaarneming

  • Activiteiten met drie of meer behandelaren en met in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) moeten gecontroleerd worden op gepast gebruik
  • Als binnen één DBC sprake is van meerdere contacten met drie of meer behandelaren die gezamenlijk totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) hebben geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. We willen u verzoeken om per activiteit een aparte regel aan te maken in het rapportageformat
  • Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle contacten met drie of meer behandelaren waarop in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd is geschreven binnen die DBC, gecontroleerd te worden. 

Toetsingskader

Beide onderstaande punten moeten per regel beoordeeld worden: 

  • De aantoonbare in het dossier geregistreerde direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) voldoet aan gepaste zorg Beoordeel niet alleen of een activiteit heeft plaatsgevonden, maar dus ook of de duur van deze activiteit in overeenstemming is met de registratie 
  • De zorgaanbieder onderbouwt zorginhoudelijk per gecontroleerde activiteit in de DBC waarom hij van mening is dat de geregistreerde zorg past binnen de kaders van gepast gebruik. De inhoudelijke beoordeling vindt plaats op basis van stand van wetenschap en praktijk. 

Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud ervan.  De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden gesommeerd en onder één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dient u dit op te nemen in uw toelichting.
Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is, hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd. 

Geef in de toelichting op regelniveau aan bij zowel onrechtmatigheden als rechtmatigheden de reden/oorzaak van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak, waarom de afspraak zoveel tijd in beslag nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc. 

Interpretatie

Indien binnen één DBC sprake is van meerdere contacten met meer dan twee behandelaren die gezamenlijk in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit in de tijd (niet volgens moment registratie) meegenomen worden.

Definities relevante terminologie

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Meer dan 180 minuten per activiteit door meer dan twee behandelaren (N1941)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) DBC’s geopend in het betreffende jaar

Blauwepijl.png

2) Alle DBC’s waarbinnen contacten met meer dan twee behandelaren én met in totaal meer de 180 minuten directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd (reistijd telt niet mee) zijn geregistreerd. 

De volgende activiteitengroepen tellen niet mee in de selectie:

 intake & diagnostiek (act_2.*)

Crisis (act_6.*)

Blauwepijl.png
3) Indien binnen één DBC sprake is van meerdere contacten met meer dan twee behandelaren die gezamenlijk in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit in de tijd meegenomen worden
Blauwepijl.png

4) Op basis van het dossier blijkt dat de hoeveelheid geregistreerde tijd niet overeenkomt met de feitelijk geleverde hoeveelheid tijd



 Controlemassa bepaald door data-analyse

 Beoordeling op basis van het dossier


Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Financiële afwikkeling resultaten

2014:

  • De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC).
  • De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende gepast gebruik kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek en zorginhoudelijke onderbouwing.
  • De financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

2015:

  • De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC).
  • De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende gepast gebruik kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek en zorginhoudelijke onderbouwing.
  • Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
  • Eventuele financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

2016 

  • De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC)
  • De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende gepast gebruik kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek en zorginhoudelijke onderbouwing
  • Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
  • Eventuele financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

ValueCareLogo2.png