Geen face to face contact poortfunctie (N0167-HR2018)
Referentienummer: N0167-HR2018
Link naar Handreiking MSZ
Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2018 MSZ - Controlepunt 1.3
Behoort tot Normenkader ValueCare
Ziekenhuizen Handreiking
Samenvatting
Het is niet toegestaan om een poliklinisch consult te registreren, indien er geen sprake is van een face-to-face contact tussen patiënt en de zorgverlener die de poortfunctie (poortspecialist (of arts-assistent), interventie-radioloog, klinisch geneticus, SEH-arts KNMG (of arts-assistent), anesthesist als pijnbestrijder (of arts-assistent), verpleegkundig specialist of physician assistant) vervult.
Regelgeving / beleid
2018:
Polikliniekbezoek (190007, 190008, 190010, 190013, 190022 190060, 190063, 190065, 190067, 090613 en 090614)
Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007, 190060 en 090613) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek’ (190008, 190013 en 090614) moet sprake zijn van:
- Face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist, SEH-arts KNMG, anesthesist als pijnbestrijder, interventieradioloog, klinisch geneticus, arts-assistent, verpleegkundig specialist of physician assistant en;
- ‘Hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij de locatie (polikliniek, SEH, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden).
De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aangemerkt als een polikliniekbezoek:
- Medische keuring;
- Intercollegiaal consult;
- Medebehandeling van een klinische patiënt;
- Overname van een klinische patiënt;
- Intake gesprek voor een (klinische) opname;
- Enkel uitvoeren van een vooraf ingeplande zorgactiviteit zonder een consult;
- Consult of spreekuur met een groep patiënten;
- Diagnostiek (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts);
- Telefonisch consult (t/m 31-12-2017).
Multidisciplinair consult (190010)
Een polikliniekbezoek, waarbij sprake is van een face-to-face contact tussen patiënt en minimaal twee beroepsbeoefenaren die de poortfunctie uitvoeren en/of ondersteunende specialisten van verschillende AGB-specialismen. Deze activiteit kan door iedere betrokken beroepsbeoefenaar worden vastgelegd en maakt onderdeel uit van het DBC-zorgproduct van de hoofdbehandelaar. De hoofdbehandelaar mag naast deze activiteit een polikliniekbezoek vastleggen in zijn DBC-zorgproduct. Per multidisciplinair consult mag deze zorgactiviteit slechts eenmaal per specialisme geregistreerd worden.
Analyse behandeladvies en/of behandeling elders opgesteld en/of uitgevoerd, in het kader van een second opinion (190022)
Een polikliniekbezoek, waarbij sprake is van een face-to-face contact tussen een patiënt en poortspecialist of arts-assistent, in het kader van een beoordeling van een door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert gestelde diagnose/voorgestelde behandeling door een tweede onafhankelijke medisch specialist of arts-assistent die werkzaam is op hetzelfde specialisme/vakgebied als de eerste geconsulteerde beroepsbeoefenaar in een andere instelling of als solist. Deze activiteit kan naast een polikliniekbezoek worden vastgelegd.
2018:
Herhaal polikliniekbezoek door (medisch) vertegenwoordiger van een patiënt voor wie persoonlijke aanwezigheid een te grote verstoring van dagelijks functioneren en welzijn betekent (190065)
Een herhaal-polikliniekbezoek waarbij de (medisch) vertegenwoordiger van de patiënt een poortspecialist consulteert. Reden hiervoor is dat de aanwezigheid van de patiënt bij het consult volgens de poortspecialist het dagelijks functioneren en welzijn van de patiënt ernstig zou verstoren. De consultatie heeft betrekking op een zorgvraag waarvoor de poortspecialist de patiënt eerder heeft gezien tijdens een polikliniekbezoek. Deze raadpleging is gericht op het vaststellen en/of uitvoeren van maatregelen om een veronderstelde of bestaande ziekte en de bijbehorende gezondheidsklacht(en) van de patiënt te behandelen. Dit consult dient ter vervanging van een face-to-face contact met de patiënt.
Consult door een lid van het team palliatieve zorg (190067)
Consult tussen een patiënt en een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitoefent en onderdeel uitmaakt van het team palliatieve zorg. De zorgactiviteit is bedoeld voor zowel klinische als poliklinische
consulten. Deze activiteit mag niet naast een polikliniekbezoek worden vastgelegd.
Screen-to-screen consult ter vervanging van een polikliniekbezoek (190161)
Een consult waarbij een patiënt voor een zorgvraag een poortspecialist, SEH-arts KNMG, anesthesist als pijnbestrijder, interventieradioloog, klinisch geneticus, arts-assistent, verpleegkundig specialist of physician assistant consulteert middels een videoverbinding. Dit consult dient ter vervanging van een regulier face-to-face polikliniekbezoek en dient om die reden zowel zorginhoudelijk als qua tijdsduur te voldoen aan de voorwaarden die ook gelden voor het reguliere face-to-face polikliniekbezoek. Van dit consult vindt inhoudelijke verslaglegging plaats in het medisch dossier van de patiënt.
Belconsult ter vervanging van een herhaal-polikliniekbezoek (190162)
Een consult waarbij een patiënt in herhaling (niet voor de eerste keer) voor een bestaande zorgvraag een poortspecialist, SEH-arts KNMG, anesthesist als pijnbestrijder, interventieradioloog, klinisch geneticus, arts-assistent, verpleegkundig specialist of physician assistant consulteert middels een belverbinding. Dit consult dient ter vervanging van een regulier face-to-face herhaal-polikliniekbezoek en dient om die reden zowel zorginhoudelijk als qua tijdsduur te voldoen aan de voorwaarden die ook gelden voor het reguliere face-to-face herhaalpolikliniekbezoek. Van het consult vindt inhoudelijke verslaglegging plaats in het medisch dossier van de patiënt.
Schriftelijke consultatie ter vervanging van een herhaalpolikliniekbezoek (190163)
Een consultatie waarbij een patiënt in herhaling (niet voor de eerste keer) voor een bestaande zorgvraag een poortspecialist, SEH-arts KNMG, anesthesist als pijnbestrijder, interventieradioloog, klinisch geneticus, arts-assistent, verpleegkundig specialist of physician assistant schriftelijk consulteert (bijvoorbeeld e-mail of chat). Een schriftelijk consult dient ter vervanging van een regulier face-to-face herhaal-polikliniekbezoek en dient om die reden zowel zorginhoudelijk als qua tijdsduur te voldoen aan de voorwaarden die ook gelden voor het reguliere face-to-face herhaal-polikliniekbezoek. Dat betekent dat een consultatie uit meerdere schriftelijke informatie-uitwisselingen kan bestaan, maar dat deze per polikliniekbezoek dat het vervangt éénmaal mag worden vastgelegd. Van de consultatie vindt inhoudelijke verslaglegging plaats in het medisch dossier van de patiënt.
2018: NR/REG-1816, artikel 24.1, 24.44, 24.49, 24.4, 24.5, 24.6, 24.7
2017:
Polikliniekbezoek (190007, 190008, 190010, 190013, 190022 190060, 190063, 090613 en 090614)
Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007, 190060 en 090613) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek’ (190008, 190013 en 090614) moet sprake zijn van:
- Face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist, SEH-arts KNMG, anesthesist als pijnbestrijder, interventieradioloog, klinisch geneticus, arts-assistent, verpleegkundig specialist of physician assistant en;
- ‘Hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij de locatie (polikliniek, SEH, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden).
De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aangemerkt als een polikliniekbezoek:
- Medische keuring;
- Intercollegiaal consult;
- Medebehandeling van een klinische patiënt;
- Overname van een klinische patiënt;
- Intake gesprek voor een (klinische) opname;
- Enkel uitvoeren van een vooraf ingeplande zorgactiviteit zonder een consult;
- Consult of spreekuur met een groep patiënten;
- Diagnostiek (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts);
- Telefonisch consult (t/m 31-12-2017).
Multidisciplinair consult (190010)
Een polikliniekbezoek, waarbij sprake is van een face-to-face contact tussen patiënt en minimaal twee beroepsbeoefenaren die de poortfunctie uitvoeren en/of ondersteunende specialisten van verschillende AGB-specialismen. Deze activiteit kan door iedere betrokken beroepsbeoefenaar worden vastgelegd en maakt onderdeel uit van het DBC-zorgproduct van de hoofdbehandelaar. De hoofdbehandelaar mag naast deze activiteit een polikliniekbezoek vastleggen in zijn DBC-zorgproduct. Per multidisciplinair consult mag deze zorgactiviteit slechts eenmaal per specialisme geregistreerd worden.
Analyse behandeladvies en/of behandeling elders opgesteld en/of uitgevoerd, in het kader van een second opinion (190022)
Een polikliniekbezoek, waarbij sprake is van een face-to-face contact tussen een patiënt en poortspecialist of arts-assistent, in het kader van een beoordeling van een door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert gestelde diagnose/voorgestelde behandeling door een tweede onafhankelijke medisch specialist of arts-assistent die werkzaam is op hetzelfde specialisme/vakgebied als de eerste geconsulteerde beroepsbeoefenaar in een andere instelling of als solist. Deze activiteit kan naast een polikliniekbezoek worden vastgelegd.
2017: NR/REG-1732, artikel 24.1 / 24.41 / 24.46
Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar
Aan deze norm zijn de volgende ZA codes toegevoegd vanaf 2018: ZA 190065 en 190067. Zorgactiviteiten 090613 en 090614 hebben een einddatum gekregen.
Aandachtspunt: In deze norm wordt gebruik gemaakt van de parameter "HR2016_NIET_CONSULT_TYPE".
Interpretaties
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
Er is sprake van geen Face-to-Face met een poortfunctie indien aan een van de volgende punten is voldaan:
- Er is geen koppeling te maken met een Agenda van de poortspecialist, of
- Alle afspraken met artsen in ziekenhuis worden weergegeven in een digitale agenda. Indien geen koppeling gemaakt kan worden of de afspraak is niet te koppelen aan een poortspecialist dan wordt ervanuit gegaan dat er geen face-to-face contact is geweest
- Afspraak is niet uitgevoerd door een poortspecialist (medisch specialist, arts-assistent of SHE arts) o.b.v. (sub)-agenda
- NB: Indien er meerdere consulten voor dezelfde patiënt op dezelfde kalenderdag voor het zelfde (hoofd)specialisme geregistreerd zijn en er minstens 1 afspraak met een poortspecialist (medisch specialist, arts-assistent of SEH-arts) o.b.v.(sub)-agenda op die dag voor dat (hoofd)specialisme aanwezig is, dan valt deze binnen de scope van norm N0162-HR2018 en zal dus daarop gesignaleerd worden.
- Onder een correct uitgevoerde agenda-afspraak (dit geldt niet voor afspraken met het kenmerk Geannuleerd, No-show of Verkeerde) wordt verstaan dat dit een afspraak is die leidt tot een consult op basis van consultype. Voor de zorgactiviteiten 190010, 090613 en 090614 wordt wel naar alle afspraken gekeken ongeacht het consulttype.
- In de ziekenhuis specifieke referentie gegevens arts_agenda wordt gekeken of er naar functie als poortspecialist gehandeld is.
- Deze norm maakt gebruik van de parameter HR2016_NIET_CONSULT_TYPE. Hier kunnen de consulttypes worden ingevoerd die niet meegenomen moeten worden bij het bepalen van de afspraken met de specialist voor een consult.
- Voor consultcode palliatieve zorg (190067) wordt bij norm N0167 niet naar het consulttype gekeken, elke afspraak wordt als geldig gezien.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Geen face to face contact poortfunctie (N0167-HR2018)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle zorgactiviteiten voor polikliniekbezoek 2017: 190007, 190008, 190010, 190013, 190022, 190060, 090613 en 090614 2018: 190007, 190008, 190010, 190013, 190022, 190060, 190065, 190067 | |||
|---|---|---|---|
| |||
| |||
|
|
| ||
| 3) Er is geen relatie te leggen tussen een correct uitgevoerde agenda-afspraak en een combinatie van patiëntennummer, datum en uitvoerend specialisme |
4) De combinatie van gegevens die betrekking hebben op de afspraak komt niet voor op de Lijst personen/agenda's die polikliniekbezoek mogen uitvoeren binnen de poortfunctie. Deze lijst is opgesteld door de instelling | ||
Berekening financiële impact
Het onterechte consult wordt verwijderd. De financiële impact wordt bepaald door de onterechte zorgactiviteit(en) te verwijderen uit de te grouperen zorgactiviteiten behorend bij het subtraject. De financiële impact is het verschil in waarde van het subtraject vóór en ná het verwijderen van onterechte zorgactiviteiten. Indien sprake is van het onterecht registreren van twee dezelfde zorgactiviteiten voor dezelfde patiënt op 1 kalenderdag (bijvoorbeeld twee langdurige observaties voor dezelfde patiënt op dezelfde kalenderdag), dan wordt de laatst geregistreerde zorgactiviteit verwijderd.