Los te factureren zorgactiviteit, met onjuiste aanvrager (N0295)

Referentienummer: N0295

Behoort tot Normenkader ValueCare

Handboek DOT Controleregels

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

Samenvatting

Een los te factureren verrichting (OZP) met een zelfstandig tarief, waarbij de aanvrager geen verwijzer uit eerste lijn is of de aanvrager is een DBC-registrerend specialisme.

Regelgeving / beleid

2015
Een zorgtraject met subtraject ZT41 wordt door de poortspecialist geopend indien een poortspecialist, op verzoek van de eerstelijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling voor welke de DBC-systematiek niet geldt (kaakchirurgie), een overig zorgproduct uit de subcategorie medisch specialistische behandeling en diagnostiek en prenatale screening levert aan een patiënt. Een overig zorgproduct kan niet los gedeclareerd worden als op dezelfde dag een zorg /subtraject wordt geopend voor dezelfde zorgvraag. De zorgactiviteit maakt in dat geval deel uit van het zorg/subtraject met ZT11. Toelichting Indien een poortspecialist in de rol van ondersteuner op verzoek van een specialisme van de eigen instelling een zorgactiviteit levert welke op het overzicht overige zorgproducten voorkomt, dan zijn de zorgactiviteiten enkel onderdeel van het zorgprofiel van het aanvragend specialisme en is er geen sprake van een overige zorgproduct. De zorgactiviteiten dienen bij het zorgtraject van de aanvragende specialist te worden vastgelegd. 2015: NR/CU-260 art. 8.5

2016
Een zorgtraject met subtraject ZT41 wordt door een poortspecialisme geopend indien deze, op verzoek van de eerstelijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling voor welke de DBC-systematiek niet geldt (kaakchirurgie), een overig zorgproduct uit de subcategorie medisch specialistische behandeling en diagnostiek levert aan een patiënt. Een zorgtraject met een subtraject met ZT 41 kan niet los gedeclareerd worden als op dezelfde dag een zorg/subtraject wordt geopend voor dezelfde zorgvraag. De zorgactiviteit maakt in dat geval deel uit van het zorg/subtraject met ZT11. 2016: NR/CU-266 art. 9

2017
Een zorgtraject met subtraject ZT41 wordt door een poortspecialisme geopend indien deze, op verzoek van de eerstelijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling voor welke de DBC-systematiek niet geldt (kaakchirurgie), een overig zorgproduct uit de subcategorie medisch specialistische behandeling en diagnostiek levert aan een patiënt. Een zorgtraject met een subtraject met ZT 41 kan niet los gedeclareerd worden als op dezelfde dag een zorg/subtraject wordt geopend voor dezelfde zorgvraag. De zorgactiviteit maakt in dat geval deel uit van het zorg/subtraject met ZT11. 2017: NR/REG-1732 art. 9

2018
1.Een zorgtraject met subtraject ZT41 wordt door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert geopend indien deze, op verzoek van de eerste lijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling voor welke de dbc-systematiek niet geldt (kaakchirurgie), een overig zorgproduct uit de subcategorie medisch-specialistische behandeling en diagnostiek levert aan een patiënt. 2.Een zorgtraject met een subtraject met ZT 41 kan niet los gedeclareerd worden als op dezelfde dag een zorg/subtraject wordt geopend voor dezelfde zorgvraag. De zorgactiviteit maakt in dat geval deel uit van het zorg/subtraject met ZT11. 2018: NR/REG-1816 art.9

Interpretaties

Voor de categorie ondersteunende producten (OP) en overige producten (OVP) en Overige Zorgproducten is in het geval van directe toegang verwijzing vanuit de 1ste lijn niet noodzakelijk.

Deze producten zijn opgenomen als uitzondering conform DOT Controle Regels Handboek juni 2017:

 Voor de ondersteunende producten fysiotherapie (192939, 193001 t/m 193010, 193015 t/m 193020, 193025 t/m 193030, 193081).
 Voor orthoptie (039813 en 039814) & (192855 en 192856)
 Voor ergotherapie (190941, 190962, 192934 t/m 192938, 192940 t/m 192950, 193012, 193013 en 193084)
 Voor logopedie (192932, 192970 t/m 192983, 193021 t/m 193024, 193085 t/m 193086, 193090 t/m 193093)
 Voor diëtetiek (192844 t/m 192857, 290162 t/m 290165)
 Voor oefentherapie (192931, 192951 t/m 192968, 193031 t/m 193037)
 Voor prenatale screening (037510, 037512, 037514, 037516 en 37521)

Deze producten zijn vanaf 2018 toegevoegd als uitzondering conform DOT Controle Regels Handboek juni 2018:

Fysiotherapie: 192933, 192984, 192985, 192999, 193087,193088.

Diëtetiek: 192987, 192988, 192989, 192990, 192991, 192992, 192993, 192994, 192995, 192996, 192997, 192998.

Logopedie: 192986, 193094.

Poliklinische bevalling: 190043, 190044, 190045, 190046, 190047, 190048

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Los te factureren zorgactiviteit, met onjuiste aanvrager (N0295)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle gedeclareerde OZP-zorgactiviteiten uitgevoerd met tarieftypes: a. 11 - OZP Eerstelijns Diagnostiek - Med. specialist. behand. en diagn. b. 12 - OZP Supplementair - Overig traject c. 13 - OZP Overige verrichtingen d. 20 - OZP Eerstelijns diagnostiek e. 25 - OZP Paramedische behandeling en onderzoek f. 30 - OZP Ondersteunende verrichting

2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of handreikingsjaar

3) Aanvrager is niet afkomstig uit de eerste lijn of de aanvrager betreft een DBC specialisme

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De zorgactiviteit wordt verwijderd. Zie Berekening financiële impact - Waarde zorgactiviteit