Initiële DBC zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1251)

Referentienummer: N1251

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2013: 2.

Behoort tot Normenkader

GGZ Zelfonderzoek

GGZ Zelfonderzoek 2013

GGZ Rechtmatigheid

SGGZ Rechtmatigheid 2014

Samenvatting

Initiële DBC's zonder directe tijd van een hoofdbehandelaar met een beroep dat door de verzekeraar is aangemerkt als bevoegd beroep voor hoofdbehandelaarschap, mogen niet gedeclareerd worden.

Afspraken per zorgverzekaar

2013 & 2014

Een DBC kan rechtmatig gedeclareerd worden indien onder meer voldaan is aan de volgende voorwaarde: de hoofdbehandelaar heeft voor het stellen van een diagnose, direct patiëntgebonden tijd besteed aan de patiënt waarvoor wordt gedeclareerd.

(Bron: NADERE REGEL NR/CU-524 (p.3))

(Bron: NADERE REGEL NR/CU-554 (p.17))

Indien er sprake is van een vervolg-DBC, dan geldt de NZa-regelgeving van verplicht directe tijd van de hoofdbehandelaar niet.

Het kan voorkomen dat er gedurende de behandeling meer dan één hoofdbehandelaar is. Het is voldoende als één hoofdbehandelaar direct patiëntgebonden tijd heeft besteed aan de patiënt waarvoor wordt gedeclareerd.

(Bron: CIRCULAIRE CI/14/55c)

2013

Ervaren probleem
De regeling ‘declaratiebepalingen DBC's in de curatieve GGZ’ schrijft sinds 2013 voor wie hoofdbehandelaar mag zijn. Over 2012 en eerder waren er nog geen publieke eisen. Over 2013 geldt als eis dat de hoofdbehandelaar een beroep moet hebben dat opgenomen is in het BIG-register, en bevoegd en bekwaam moet zijn om cliënten te classificeren volgens de systematiek van de DSM-IV-TR. Ook moet de hoofdbehandelaar vanaf 2013 direct cliëntgebonden tijd hebben besteed aan de cliënt waarvoor wordt gedeclareerd. Over 2014 is het beroep van de hoofdbehandelaar verscherpt naar een gelimiteerde set van elf beroepen, waarvan twee specifiek voor dyslexiezorg. Verzekeraars hebben deze regels geoperationaliseerd in de modelovereenkomst en in de contracten met zorgaanbieders. In de praktijk zijn situaties ontstaan waarin het beroep van de hoofdbehandelaar niet aansluit bij de gemaakte contractafspraken. De vraag is of de verzekeraar deze behandelingen wel mag vergoeden.

Uitwerking NZa
Als zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervoor kiezen om over 2013 nadere afspraken te maken die passen binnen de regels over wie hoofdbehandelaar mag zijn, dan is dat aan partijen. De NZa gaat niet over private afspraken tussen aanbieder en verzekeraar, maar houdt wel toezicht op naleving van wet- en regelgeving. Dit houdt concreet in dat de NZa vanuit haar toezichthoudende rol geen belemmering ziet als een verzekeraar een hoofdbehandelaar accepteert waarvan het beroep niet aansluit bij de eerder gemaakte contractafspraken. Voorwaarde is dat dit beroep aansluit bij de regeling ‘declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ’ en dat de verzekeraar deze aanpassing publiceert.

(Bron: CIRCULAIRE CI/14/55c (p.3))

In de verschillende WMG-overeenkomsten zijn de volgende beroepen aangemerkt als bevoegd hoofdbehandelaar:

Beroep	CONO-code	ACHMEA	CZ	DSW	MENZIS	MULTIZORG	VGZ
Psychiater	MB.SP.psych	X	X	X	X	X	X
Klinisch psycholoog	PB.SP.klinps	X	X	X	X	X	X
Klinisch neuropsycholoog	PB.SP.klinneurops	X	X	X	X	X	X
Psychotherapeut	PT.BG.psth	X¹	X¹	X¹	X¹	X¹	X¹
Verslavingsarts in profielregister KNMG	MB.SF.vslarts	X^1,3	X^1,3	X^1,3	X^1,3	X^1,3	X^1,3
Sociaal Geriater	MB.SF.sger
Klinisch geriater	OV.SP.kger	X²	X²	X²	X²	X²	X²
GZ-psycholoog	PB.BG.gzpsy	X¹	X¹	X¹	X¹	X¹	X¹
Verpleegkundig specialist GGZ	VB.SP.vrplsp
Basis-arts	MB.BG.basis	X^1,⁴	X^1,⁴	X^1,⁴	X^1,⁴	X^1,⁴	X^1,⁴

¹ Enkel onder MDO-constructie

² Enkel voor deelgebied psychogeriatrie

³ Enkel voor deelgebied verslavingszorg

⁴ Werkzaam als arts-assistent in opleiding tot psychiater (AIOS)

(Bron: WMG-OVEREENKOMSTEN 2012)

2014

In de verschillende WMG-overeenkomsten zijn de volgende beroepen aangemerkt als bevoegd hoofdbehandelaar:

Beroep	CONO-code	ACHMEA	CZ	DSW	MENZIS	MULTIZORG	VGZ
Psychiater	MB.SP.psych	X	X	X	X	X	X
Klinisch psycholoog	PB.SP.klinps	X	X	X	X	X	X
Klinisch neuropsycholoog	PB.SP.klinneurops
Psychotherapeut	PT.BG.psth	X	X	X	X¹	X	X
Specialist ouderengeneeskunde	MB.SP.oud.						X²
Verslavingsarts in profielregister KNMG	MB.SF.vslarts	X¹	X⁴		X¹		X³
Klinisch geriater	OV.SP.kger						X²
Verpleegkundig specialist GGZ	VB.SP.vrplsp
GZ-psycholoog	PB.BG.gzpsy	X¹	X⁴

¹ Enkel onder MDO-constructie

² Enkel voor deelgebied psychogeriatrie

³ Enkel voor deelgebied verslavingszorg

⁴ Enkel bij vervolg-DBC's waarvan de hoofdbehandelaar van de voorgaande DBC (gestart in 2013) bevoegd was

(Bron: WMG-OVEREENKOMSTEN 2014)

Instellingsspecifiek

Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars bepaalde beroepen in het geheel niet toestaan als hoofdbehandelaar. Indien er sprake is van afspraken met verzekeraars die strenger zijn dan de beleidsregels van de NZa wordt dat in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.

Interpretaties

Omdat de hoofdbehandelaar “voor het stellen van een diagnose” directe tijd aan de cliënt moet hebben besteed, geldt deze eis logischerwijs niet voor DBC’s waarbij het stellen van een diagnose geen vereiste is:

Initiële DBC's zonder directe tijd (2013).
Vervolg-DBC’s (zie ook CIRCULAIRE CI/14/55c).
Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aanlsuitend op een DBBC zorgtraject.
Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose.

Indien een hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel binnen het deelgebied psychogeriatrische stoornissen mag functioneren als hoofdbehandelaar, is dit geïnterpreteerd als DBC's met een hoofddiagnose in de subcategorie "Dementie" (as1_2.02) óf wanneer de cliënt ten tijde van de start van de DBC ouder was dan 65 jaar.
Indien een hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel binnen het deelgebied verslavingszorg mag functioneren als hoofdbehandelaar, is dit geïnterpreteerd als DBC's met een hoofddiagnose in de hoofdcategorie "Aan een middel gebonden stoornissen" (as1_4).
Hoofdbehandelaarhistorie (wie was van wanneer tot wanneer hoofdbehandelaar van een DBC) is over de jaren 2013 en 2014 niet in alle EPD’s beschikbaar. Daar waar deze wel beschikbaar is, is deze vaak tussentijds om administratieve redenen gebruikt om de casemanager van een cliënt te registreren . Bij het onderzoeken van rechtmatigheid op het thema hoofdbehandelaarschap wordt daarom uitgegaan van tijdschrijfhistorie (wie heeft wanneer tijd geschreven op een DBC) gecombineerd met beroepenhistorie (wie beschikte van wanneer tot wanneer over welke kwalificatie). De betrouwbaarheid van deze registraties is voldoende en gaat ver genoeg terug in de tijd om de analyses op het thema hoofdbehandelaarschap uit te kunnen voeren.
In regelgeving en inkoopvoorwaarden wordt geen eenduidig onderscheid gemaakt tussen de beroepsgroepen sociaal geriater en specialist ouderengeneeskunde, en de beroepencode van de laatste kwam pas eind 2014 met een nieuwe release van DBC-onderhoud beschikbaar. Daarom worden, wanneer er sociaal geriater dan wel specialist ouderengeneeskunde als bevoegd beroep wordt genoemd, beide beroepsgroepen (onder gelijke condities) als bevoegd beschouwd.
Regelgeving bevat geen operationalisatie van de begrippen "het stellen van een diagnose" en "de diagnosefase". In het veld worden verschillende definities gehanteerd. Alle direct patiëntgebonden tijd op de DBC door een bevoegde hoofdbehandelaar wordt daarom goedgerekend.
Indien een hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel onder formele leiding van bijvoorbeeld een psychiater of klinisch psycholoog hoofdbehandelaar mag zijn (MDO-constructie), moet deze binnen de GGZ-instelling deelnemen aan een gestructureerd multidisciplinair overleg waarbij tenminste ook een behandelaar met een dergelijk beroep betrokken is en waarbinnen op casusniveau de differentiaal diagnostische mogelijkheden en de behandelmogelijkheden worden besproken. Op het niveau van de individuele cliënt wordt er gekeken of de betreffende hoofdbehandelaar gedurende de periode dat hij/zij hoofdbehandelaar van de DBC was tegelijkertijd met een behandelaar met een beroep uit onderstaande tabel de cliënt heeft gesproken, gebeld of gemaild (directe tijd), dan wel heeft besproken (indirecte tijd). Indien de MDO-constructie tijdens de looptijd van de DBC voor meerdere hoofdbehandelaars vereist is, moet er bij tenminste één van die hoofdbehandelaars sprake zijn geweest van een geldige MDO-constructie. In de verschillende WMG-overeenkomsten zijn de volgende beroepen aangemerkt als bevoegd hoofdbehandelaar:

Jaar	Beroep	CONO-code	ACHMEA	CZ	DSW	MENZIS	MULTIZORG	VGZ
2013	Psychiater	MB.SP.psych	X	X	X	X	X	X
2013	Klinisch psycholoog	PB.SP.klinps	X	X	X	X	X	X
2013	Klinisch neuropsycholoog	PB.SP.klinneurops	X	X	X	X	X	X
2013	Psychotherapeut	PT.BG.psth
2014	Psychiater	MB.SP.psych	X	X	X	X	X	X
2014	Klinisch psycholoog	PB.SP.klinps	X	X	X	X	X	X
2014	Klinisch neuropsycholoog	PB.SP.klinneurops
2014	Psychotherapeut	PT.BG.psth	X	X			X	X

(Bron: WMG-OVEREENKOMSTEN 2013 & 2014)

Controle vorm

Data-analyse

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Initiële DBC zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1251)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle DBC's met een initieel zorgtype

2) Er is GEEN sprake van 1. Initiele DBC's zonder directe tijd (2013) OF 2. Vervolg-DBC OF 3. Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens of aansluitend op DBBC zorgtraject OF 4. Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens of aansluitend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose.

3) DBC's geopend in het betreffende jaar

4) DBC bevat geen directe tijd van een volgens de verzekeraar bevoegde hoofdbehandelaar

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van gefactureerde DBC’s, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen, die door de zorgverzekeraar zijn uitbetaald.