Hoofdbehandelaarschap gbGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Privaat (N6102)

Uit Normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N6102

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: F - 2.2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: F - 2.2  

Behoort tot Normenkader

  1. GGZ Zelfonderzoek 2015
  2. GGZ Zelfonderzoek 2016
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar.

Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid

Relevante wet- en regelgeving Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda met afspraken over de beroepen inclusief aanvullende voorwaarden gerelateerd aan de beroepen (bijv. alleen toegestaan met structurele MDO constructie, alleen toegestaan met betrokkenheid van wel een in het contract bevoegd hoofdbehandelaar of alleen toegestaan voor bepaalde doelgroepen). De aanvullende inkoopvoorwaarden omtrent verdeling tijdsbesteding tussen hoofdbehandelaar en medebehandelaren worden niet meegenomen.

Mocht u met een of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2015 dan gelden voor prestaties van die betreffende zorgverzekeraar de polisvoorwaarden. Dit is conform regelgeving.

Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

Alle prestaties gbGGZ Controlemethodiek Data-analyse

Toelichting op data-analyse Lever de lijst aan waarin de als hoofdbehandelaar bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen aan de hand waarvan de controle is uitgevoerd. Licht bij dit controlepunt toe welke aanvullende voorwaarden u per zorgverzekeraar heeft getoetst en op welke wijze u dit heeft getoetst. De toetsing van deze voorwaarden kunt u tijdens de uitvoering van het onderzoek bespreken met de reviewende zorgverzekeraar.

Toetsingskader De prestatie is privaat juist wanneer binnen de prestatie directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar conform de private afspraken met de individuele zorgverzekeraars (zie kader wet en regelgeving voor betekenis private afspraken) is geschreven.

Definities relevante terminologie Bevoegd hoofdbehandelaar Interpretaties Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Functioneel ontwerp zelfonderzoek 2016

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar conform de contractafspraken of polisvoorwaarden. 

Deze doelstelling is gericht op: Private (on)juistheid 

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-732 art. 3.3, pagina 1 en 2 

De hoofdbehandelaars in de GGZ hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

1. Psychiater
2. Klinisch psycholoog
3. Klinisch neuropsycholoog
4. Psychotherapeut
5. Specialist ouderengeneeskunde
6. Verslavingsarts in profielregister KNMG
7. Klinisch geriater
8. Verpleegkundig specialist GGZ
9. GZ-psycholoog
10. Orthopedagoog generalist
11. Kinder- & Jeugdpsycholoog 
 
De hoofdbehandelaars zijn BIG-geregistreerd met uitzondering van de orthopedagoog generalist en de kinder- & jeugdpsycholoog. De orthopedagoog generalist is ingeschreven in het register van de NVO. De kinder- & jeugdpsycholoog is ingeschreven in het register van de NIP.  
Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ). 
Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda met afspraken over de beroepen inclusief aanvullende voorwaarden gerelateerd aan de beroepen. De eventuele aanvullende inkoopvoorwaarden over verdeling van tijdsbesteding tussen hoofdbehandelaar en medebehandelaren worden niet meegenomen.  
Mocht u met een of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2016 dan gelden voor prestaties van die betreffende zorgverzekeraar de polisvoorwaarden en dit zijn dus uw private afspraken. 

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

  • Alle prestaties gbGGZ 

Controlemethodiek

Data-analyse 

Toelichting op de data-analyse:
Als uitgangspunt gelden de private voorwaarden, zie voor de definitie het toetsingskader. Licht in het verantwoordingsdocument bij dit controlepunt toe welke aanvullende voorwaarden u per zorgverzekeraar heeft getoetst én op welke wijze u dit heeft getoetst. Hierbij dient u gebruik te maken van Bijlage 6 - F-2.2 Hoofdbehandelaren gbGGZ tabellen.xlsx. Bij vragen over de toetsing van deze voorwaarden kunt u deze tijdens de uitvoering van het onderzoek bespreken met de reviewende zorgverzekeraar. 

Toetsingskader

De prestatie is privaat juist wanneer binnen de prestatie directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar conform de private afspraken met de individuele zorgverzekeraars (zie kader wet- en regelgeving) is geschreven. 

In Bijlage 6 - F-2.2 Hoofdbehandelaren gbGGZ tabellen.xlsx de vertaling van de standaardcontracten en de polisvoorwaarden per zorgverzekeraar opgenomen. Als de voorwaarden uit het Model Kwaliteitsstatuut ruimer zijn dan deze private afspraken, mogen deze voorwaarden worden toegepast. Deze verruimingen zijn door de zorgverzekeraars ook vertaald in de tabel in Bijlage 6 - F-2.2 Hoofdbehandelaren gbGGZ tabellen.xlsx.  Als uw afspraken afwijken van de tabel in bijlage 6, vragen we u dit inzichtelijk te maken in het Verantwoordingsdocument.

Definities relevante terminologie

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Hoofdbehandelaarschap gbGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Privaat (N6102)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) Prestaties geopend in het betreffende jaar

Blauwepijl.png

2) Prestatie is privaat onjuist als binnen de prestatie geen directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar conform de private afspraken met de individuele zorgverzekeraars is geschreven.



 Controlemassa bepaald door data-analyse

 Uitkomst data-analyse


Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

  • De financiële impact betreft de waarde van de gehele prestatie die niet voldoen aan de private norm. Zie het controleplan voor meer toelichting over afwikkeling private afspraken.
  • Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

ValueCareLogo2.png