Referentienummer: HT5111
Behoort tot Normenkader ValueCare
Horizontaal Toezicht
- Horizontaal Toezicht Steekproeven module - Declareren
Samenvatting
Het is niet toegestaan om zorgactiviteiten die onverzekerde zorg zijn te declareren als verzekerde zorg.
Regelgeving / beleid
2019
|
Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens:
- Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde zorg) en/of 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbczorgproduct in het vrije segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.
2019: NR/REG-1907a art. 36 lid 1e
De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit.
2019: NR/REG-1907a art. 23 lid 1
Kleuring zorgactiviteiten In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten:
- Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of 27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan.
- Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range, wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket.
- Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de basisverzekering valt.
Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het Zorginstituut heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en die met dbc's/zorgactiviteiten wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de medisch-specialistische zorg een zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie terecht bij het Zorginstituut.
2019: [Handleiding dbc-systematiek v20190425]
|
2020
|
Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens:
- Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZatariefgroep 14 (verzekerde zorg) en/of 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbc-zorgproduct in het vrije segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.
2020: NR/REG-2001a art. 36 lid 1e
De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit.
2020: NR/REG-2001a art. 23 lid 1
Kleuring zorgactiviteiten In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten:
- Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of 27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan.
- Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range, wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket.
- Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de basisverzekering valt.
Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het Zorginstituut heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en die met dbc's/zorgactiviteiten wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de medisch-specialistische zorg een zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie terecht bij het Zorginstituut.
2020: [Handleiding dbc-systematiek v20190919]
|
2021
|
Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens:
- Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde zorg) en/of 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbc-zorgproduct in het vrije segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.
2021: NR/REG-2103a art. 36 lid 1e
De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er
bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de
Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij
de registratie van de zorgactiviteit.
2021: NR/REG-2103a art. 23 lid 1
Kleuring zorgactiviteiten In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten:
- Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of 27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan.
- Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range, wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket.
- Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de basisverzekering valt.
Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het Zorginstituut heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en die met dbc's/zorgactiviteiten wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de medisch-specialistische zorg een zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie terecht bij het Zorginstituut.
2021: Handleiding dbc-systematiek v20200917 p. 46
|
2022
|
Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens:
- Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde zorg) en/of 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbc-zorgproduct in het vrije segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.
2022: NR/REG-2207a art. 36 lid 1e
De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er
bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de
Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij
de registratie van de zorgactiviteit.
2022: NR/REG-2207a art. 23 lid 1
Kleuring zorgactiviteiten In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten:
- Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of 27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan.
- Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range, wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket.
- Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de basisverzekering valt.
Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het Zorginstituut heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en die met dbc's/zorgactiviteiten wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de medisch-specialistische zorg een zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie terecht bij het Zorginstituut.
2022: Handleiding dbc-systematiek v20210923 p. 47
|
2023
|
Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens:
- Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde of mogelijk verzekerde zorg) of 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbc-zorgproduct in het vrije segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde of mogelijk verzekerde zorg) of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.
2023: NR/REG-2306a art. 36 lid 1e
De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er
bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de
Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij
de registratie van de zorgactiviteit.
2023: NR/REG-2306a art. 23 lid 1
Kleuring zorgactiviteiten In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten:
- Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of 27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan.
- Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range, wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket.
- Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de basisverzekering valt.
Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het ZIN heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en die met dbc's/za’s wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de msz een zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie terecht bij het ZIN
2023: Handleiding dbc-systematiek v20210923 p. 58
|
Interpretaties
Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Steekproef - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg (oranje en-of rode Zorgacitiveiten) (op ZA gesignaleerd) (HT5111)” als aan de volgende selectie is voldaan:
1) Alle geregistreerde zorgactiviteiten met aanspraakcode
|
|
2) Via parameter HT5111_AANSPRAAKCODES kan gekozen worden welke aanspraakcodes meegenomen worden (standaard 16, 26 en 27) en via parameter HT5111_SPECIALISMES kan gekozen worden welke specialismes meegenomen worden (standaard alle)
|
Logica: 1 en 2
Berekening financiële impact
De onverzekerde zorgactiviteit wordt verwijderd. Zie Berekening financiële impact - Verschil in waarde subtrajecten na verwijderen onterechte zorgactiviteit