Geen verwijzer aanwezig (OZP) (N0215)

Referentienummer: N0215

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

Ziekenhuizen Rechtmatigheid - Spoedeisende hulp

Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid

Samenvatting

Voor het vergoed krijgen van medisch-specialistische zorg heeft de verzekerde een verwijzing nodig van een (huis)arts. Daarom moet bij de declaratie van een zorgproduct de zorgaanbieder op de nota de verwijsgegevens vermelden.

Als de huisarts een patiënt naar de polikliniek van een ziekenhuis verwijst, moet de specialist hiervoor verwijstype 4 'Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn' vastleggen, incl. de AGB-code van de verwijzende arts.

Regelgeving / beleid

2013 & 2014 & 2015
Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 3, 4 en 6 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgaanbieder (instelling/praktijk) of zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 5 en 7 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 5, 6 of 7 dient op de declaratie ook een AGB-code (4 posities) van het verwijzend specialisme vermeld te worden. Voor het vergoed krijgen van medisch-specialistische zorg heeft de verzekerde een verwijzing nodig van een toegestane verwijzer. Ziekenhuis en zorgverzekeraar maken hierover afspraken die worden vastgelegd in de overeenkomst. Daarom moet bij de declaratie van een zorgproduct de zorgaanbieder op de nota de verwijsgegevens vermelden. Als de huisarts een patiënt naar de polikliniek van een ziekenhuis verwijst, moet de specialist hiervoor verwijstype 4 'Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn' vastleggen, incl. de AGB-code van de verwijzende arts. 2015: NR/CU-260: art. 17.1 2014: NR/CU-240 art. 17.1.L,M,N,O/ 17.2.F,G,H,I; NR/CU-257 art. 18.1.L,M,N,O/ 18.2.F,G,H,I 2013: NR/CU-222, NR/CU-227, NR/CU-228: art. 17.1.L,M,N,O/ 17.2.F,G,H,I De prestaties binnen de medisch specialistische zorg, niet zijnde DBC-zorgproducten, worden overige zorgproducten genoemd. Overige zorgproducten bestaan uit vier hoofdcategorieën (supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek, paramedische behandeling & onderzoek en overige verrichtingen). Voor de overige zorgproducten ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, orthoptie en oefentherapie is ingeval van directe toegang verwijzing vanuit de eerstelijn niet noodzakelijk. 2015: BR/CU-2136 art. 13 en 15.1 2014: BR/CU-2134 art. 13 en 15.1 2013: BR/CU-2104 art. 13 en 15.1 Een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijns diagnostieken paramedische zorg en behandeling, kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van: Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn [Voor een overig zorgproduct spermaonderzoek (070801, 078012, 078013 en 078110) is een verwijzing van de eerstelijn niet noodzakelijk als dit onderzoek wordt uitgevoerd op verzoek van de gynaecoloog in het kader van een fertiliteitsspreekuur. Als een overig zorgproduct INR-bepaling (079995) wordt uitgevoerd in het kader van een reguliere controle bij een patiënt die al in behandeling is bij een trombosedienst, is geen nieuwe verwijzing nodig. Bij het initieel in behandeling nemen van de patiënt in een trombosedienst is wel een verwijzing nodig], waarbij dit overige zorgproduct niet binnen één week na uitvoering leidt tot opening van een zorgtraject, of Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorg product van een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek niet geldt, of Directe toegang tot ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, orthoptie of prenatale screening, waarbij betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een zorgtraject of op aanvraag van een hoofdbehandelaar. NR/CU-257: art. 16.2 Verboden/toegestaan-lijst (juni 2013): verwijzer; Boetebesluit Antonius (2014): gynaecologie-verloskundige als verwijzer

2016
Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). 2016: NR/CU-266 art. 35m

2017
Type verwijzer Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). 2017: NR/REG-1732 art. 36 lid 1m

2018
Type verwijzer Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). 2018: NR/REG-1816 art. 36 lid 1m

2019
Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). 2019: NR/REG-1907a art. 36 lid 1m

2020
Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code. 2020: NR/REG-2001a art. 36 lid 1m

2021
Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code. 2021: NR/REG-2103a art. 36 lid 1m

2022
Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code. 2022: NR/REG-2207a art. 36 lid 1m

2023
Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code. 2023: NR/REG-2306a art. 36 lid 1m

2024
Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code. 2024: NR/REG-2403a art. 36 lid 1m

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

De verwijzing bij verrichtingen uitgevoerd door paramedische specialismes komt vanuit het paramedische subtraject waaraan deze verrichtingen gekoppeld kunnen zijn. Gekoppelde paramedische verrichtingen worden dus niet gesignaleerd. Middels parameter N0215_PARAMEDISCH_SPECIALISME kunnen de paramedische specialismes opgegeven worden (standaard FYS, ERG, DIE en LOG).
Standaard worden labverrichtingen niet gesignaleerd. Middels parameter N0215_LAB_MEENEMEN kan ingesteld worden dat deze wel gesignaleerd worden.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Geen verwijzer aanwezig (OZP) (N0215)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle OZP Zorgactiviteiten

2) Uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar en gedeclareerd of te declareren als OZP (dus geen WDS productie)

3) De aanvrager is geen Medisch Specialist of 1^e lijnszorgverlener (01 - huisartsen, 03 - medisch specialisten, 04 - fysiotherapeuten, 05 - logopedisten, 07 - oefentherapeuten, 08 - verloskundigen, 11 - tandarts specialisten, 12 - tandartsen, 13 - tandarts specialisten, 14 - bedrijfsarts, 24 - diëtisten, 30 - verstandelijk gehandicapten, 32 - GGD'ers, 44 - optometristen/orthoptisten, 47- verpleeghuisartsen, 57 - physician assistants, 84 - overige artsen, 88 - ergotherapeuten, 90 - genezers, 91 - verpleegkundig specialisten, 94 - psychologische zorgverleners)

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde add-on