Geen indicatie conform ZVW bij vruchtbaarheidsgerelateerde zorg (N0341)

Referentienummer: N0341

Link naar Handreiking MSZ

Behoort tot Normenkader ValueCare

Gecertificeerde controles

Gecertificeerde controles - Normenkader - Zorgverzekeringswet (1) (R06420)

Ziekenhuizen Handreiking

Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF en vruchtbaarheid gerelateerde zorg
Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF en vruchtbaarheid gerelateerde zorg

Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid

Samenvatting

Het declareren van zorg in het kader van een fertiliteit bevorderende zorgvraag voor vrouwen van 43 jaar of ouder is niet toegestaan.

Regelgeving / beleid

2014 & 2015 & 2016
Uitgesloten van het ZVW is vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw drieenveertig jaar of ouder is, behoudens voor zover het een in-vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van drieenveertig jaar heeft bereikt. Besluit Zorgverzekering Artikel 2.4.1.A: http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/geldigheidsdatum_04-02- 2015#Hoofdstuk2 2014: NR/CU-240: Art. 6.5, NR/CU-247: Art. 7.5, NR/CU-257: Art. 7.5 https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/standpunten/2015/05/27/ivf-en-cryo-embryos-uitleg-regelgeving 2015: NR/CU-260: Art. 7.7 2016: NR/CU-266

2017
De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15. 2017: Besluit zorgverzekering art. 2.2 lid 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat: a.de zorg niet omvat: 5. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw drieënveertig jaar of ouder is, behoudens voor zover het een in-vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van drieënveertig jaar heeft bereikt; 2017: Besluit zorgverzekering art. 2.4 lid 1a De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit. 2017: NR/REG-1732 art. 23 lid 1

2018
De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15. 2018: Besluit zorgverzekering art. 2.2 lid 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat: a.de zorg niet omvat: 5. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw drieënveertig jaar of ouder is, behoudens voor zover het een in-vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van drieënveertig jaar heeft bereikt; 2018: Besluit zorgverzekering art. 2.4 lid 1a De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit. 2018: NR/REG-1816 art. 23 lid 1

2019
De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15. 2019: Besluit zorgverzekering art. 2.2 lid 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat: a.de zorg niet omvat: 5. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw drieënveertig jaar of ouder is, behoudens voor zover het een in-vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van drieënveertig jaar heeft bereikt; 2019: Besluit zorgverzekering art. 2.4 lid 1a De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit. 2019: NR/REG-1907a art. 23 lid 1

2020
De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15. 2020: Besluit zorgverzekering art. 2.2 lid 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat: a.de zorg niet omvat: 5. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw drieënveertig jaar of ouder is, behoudens voor zover het een in-vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van drieënveertig jaar heeft bereikt; 2020: Besluit zorgverzekering art. 2.4 lid 1a De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit. 2020: NR/REG-2001a art. 23 lid 1

2021
De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15. 2021: Besluit zorgverzekering art. 2.2 lid 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat: a.de zorg niet omvat: 5. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw drieënveertig jaar of ouder is, behoudens voor zover het een in-vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van drieënveertig jaar heeft bereikt; 2021: Besluit zorgverzekering art. 2.4 lid 1a De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit. 2021: NR/REG-2103a art. 23 lid 1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

Er wordt alleen gekeken naar subtrajecten met diagnosecode F11 of F21. Toelichting interpretatiekeuze: Alleen deze diagnosecodes vallen onder infertiliteitsbehandelingen bij de vrouw.
Per 2020 wordt per DBC slechts één gesignaleerde verrichting op de eerste verrichtingsdatum getoond, en worden de overige gesignaleerde verrichtingen in de betreffende DBC in de toelichting weergegeven.
De wet- en regelgeving geeft aan dat vruchtbaarheidsgerelateerde zorg niet wordt vergoed nadat de leeftijd van 43 jaar is bereikt, tenzij de poging is aangevangen vóór de leeftijd van 43 jaar. Omdat een subtraject sluit bij het beëindigen van de poging, signaleren wij alle zorgactiviteiten in fertiliteitssubtrajecten die zijn gestart nádat de patiënte de leeftijd van 43 jaar heeft bereikt.

Wijzigingen

Per 2020 worden alle verrichtingen gekoppeld aan een F11/F21 DBC getoond. Voor 2020 waren dit alleen vruchtbaarheidsgerelateerde verrichtingen. Deze aanpassing is doorgevoerd, omdat een F11/F21 ook zonder vruchtbaarheidsgerelateerde verrichtingen (maar bijv. met een consult) ook niet gedeclareerd kan worden bij de zorgverzekeraar.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Geen indicatie conform ZVW bij vruchtbaarheidsgerelateerde zorg (N0341)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) t/m 2019: Alle zorgactiviteiten met codes 036771, 036773, 039987, 039988, 039989, 036772, 039999, 079997, 079998, 079994, 035581, 035583, 036915, 036916, 037043, 037044, 039171, 039421, 039984, 039996, 039997, 039998, 088511, 039487, 191128, 191129, 191130 en 191132 vanaf 2020: Alle zorgactiviteiten

2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of handreikingsjaar

3) De diagnosecode van het subtraject is F11 of F21

4) Op de openingsdatum van het subtraject is de leeftijd van de patiënte 43 jaar of ouder

5) De patiënt is geen zelfbetaler en het gekoppelde subtraject heeft een medische indicatie of medische indicatie is onbekend

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde subtraject