Geen indicatie conform ZVW bij aantal IVF pogingen (N0340)

Uit normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N0340
Link naar Handreiking MSZ
  1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - Controlepunt 14
  2. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - Controlepunt 14
Behoort tot Normenkader ValueCare

Gecertificeerde controles

  1. Circa 300 gecertificeerde controles - Normenkader - Zorgverzekeringswet (1) (R06420)

Ziekenhuizen Handreiking

  1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF en vruchtbaarheid gerelateerde zorg
  2. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF en vruchtbaarheid gerelateerde zorg

Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid

  1. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2020 - Zorgverzekeringswet
  2. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2019 - Zorgverzekeringswet
  3. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2018 - Zorgverzekeringswet
  4. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2017 - Zorgverzekeringswet
  5. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2016 - Zorgverzekeringswet
  6. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2015 - Zorgverzekeringswet
  7. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2014 - Zorgverzekeringswet
  8. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - Zorgverzekeringswet
Samenvatting

Het declareren aan een verzekeraar van meer dan drie pogingen IVF per patient, per zwangerschap en binnen één ziekenhuis is niet toegestaan.

Regelgeving / beleid
2014 & 2015 & 2016
Uitgesloten van de ZVW is de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie en indien de implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie.

(Regelgeving CVZ, art. 2.4. Bzv; zie [1]). https://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinl-www/documenten/rubrieken/pakket/zvw-zorg/1502-overzicht-zorgactiviteiten-met-aanspraakcode-zvw/1502-overzicht-zorgactiviteiten-met-aanspraakcode-zvw/Overzicht+zorgactiviteiten+met+aanspraakcode+Zvw.pdf).

Besluit Zorgverzekering Artikel 2.4.1.A: http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/geldigheidsdatum_04-02- 2015#Hoofdstuk2

2014: NR/CU-240: Art. 6.5, NR/CU-247: Art. 7.5, NR/CU-257: Art. 7.5

2015: NR/CU-260: Art. 7.7

2016: NR/CU-266

2017
De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15.

2017: Besluit zorgverzekering art. 2.2 lid 1


Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat:

a.de zorg niet omvat:

  • 3. de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie en indien de implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie;;

2017: Besluit zorgverzekering art. 2.4 lid 1a


De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit.

2017: NR/REG-1732 art. 23 lid 1

2018
De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15.

2018: Besluit zorgverzekering art. 2.2 lid 1


Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat:

a.de zorg niet omvat:

  • 3. de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie en indien de implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie;;

2018: Besluit zorgverzekering art. 2.4 lid 1a


De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit.

2018: NR/REG-1816 art. 23 lid 1

2019
De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15.

2019: Besluit zorgverzekering art. 2.2 lid 1


Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat:

a.de zorg niet omvat:

  • 3. de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie en indien de implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie;;

2019: Besluit zorgverzekering art. 2.4 lid 1a


De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit.

2019: NR/REG-1907a art. 23 lid 1

2020
De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15.

2020: Besluit zorgverzekering art. 2.2 lid 1


Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat:

a.de zorg niet omvat:

  • 3. de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie en indien de implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie;;

2020: Besluit zorgverzekering art. 2.4 lid 1a


De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit.

2020: NR/REG-2001a art. 23 lid 1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

  1. Er is geen rekening gehouden met zorgactiviteiten die uitgevoerd zijn in andere ziekenhuizen. Toelichting interpretatiekeuze: Ziekenhuizen beschikken niet over alle gegevens van andere ziekenhuizen en kunnen hier dus niet structureel op controleren.
  2. Om te bepalen of er sprake is van een doorgaande zwangerschap van minstens 10 weken wordt er gekeken naar DBC's met:
    • diagnose B (=bevalling)
      of
    • diagnose Z (=zwangerschap) in combinatie met een met een echo (zorgactiviteit 039485) of GUO (zorgactiviteit 191117 of 191118) 10 weken ná de follikelpunctie.
      Toelichting interpretatiekeuze: Indien er een bevalling geregistreerd is, is er sprake van een succesvolle zwangerschap. Indien er 10 weken ná de follikelpunctie nog een echo geregistreerd wordt, is er sprake van een zwangerschap die minstens 10 weken heeft geduurd
Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Geen indicatie conform ZVW bij aantal IVF pogingen (N0340)” als aan de volgende selectie is voldaan: 



1) Alle subtrajecten met zorgactiviteiten 039988 met uitvoerend specialisme gynaecologie

Blauwepijl.png

2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingsjaar

OF

zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of handreikingsjaar

Blauwepijl.png

3) Voor hetzelfde patiëntnummer is er voor de 4e of volgende keer een subtraject met verrichting 039988 gedeclareerd

EN

er is tussendoor geen subtraject met een echo (039485) of GUO (191117 of 191118) 10 weken na de follikelpunctie geregistreerd

Blauwepijl.png

4) Het subtraject is gefactureerd aan de zorgverzekeraar

</div>

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde subtraject


ValueCareLogo2.png