Geen face to face contact poortfunctie (N0167-HR2020)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2020 MSZ - Controlepunt 1.3

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2020 - Registreren van zorgactiviteiten

Samenvatting

Het is niet toegestaan om een poliklinisch consult te registreren, indien er geen sprake is van een face-to-face contact tussen patiënt en de zorgverlener die de poortfunctie (poortspecialist (of arts-assistent), interventie-radioloog, klinisch geneticus, SEH-arts KNMG (of arts-assistent), anesthesist als pijnbestrijder (of arts-assistent), verpleegkundig specialist of physician assistant) vervult.

Regelgeving / beleid

2020

Deze controle omvat de volgende zorgactiviteiten: 190007, 190008, 190010, 190013, 190022, 190060, 190065, 190067, Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007, 190060 en) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek’ (190008, 190013 ) moet sprake zijn van: face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist, SEH-arts KNMG, anesthesist als pijnbestrijder, interventieradioloog, klinisch geneticus, arts-assistent, verpleegkundig specialist of physician assistant en; ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij de locatie (polikliniek, SEH, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden). De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aangemerkt als een polikliniekbezoek: medische keuring; intercollegiaal consult; medebehandeling van een klinische patiënt; overname van een klinische patiënt; intake gesprek voor een (klinische) opname; enkel uitvoeren van een vooraf ingeplande verrichting zonder een consult; consult of spreekuur met een groep patiënten; diagnostiek (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts); Multidisciplinair consult (190010) Een polikliniekbezoek, waarbij sprake is van een face-to-face contact tussen patiënt en minimaal twee beroepsbeoefenaren die de poortfunctie uitvoeren en/of ondersteunende specialisten van verschillende AGB-specialismen. Deze activiteit kan door iedere betrokken beroepsbeoefenaar worden vastgelegd en maakt onderdeel uit van het DBC-zorgproduct van de hoofdbehandelaar. De hoofdbehandelaar mag naast deze activiteit een polikliniekbezoek vastleggen in zijn DBC-zorgproduct. Per multidisciplinair consult mag deze zorgactiviteit slechts eenmaal per specialisme geregistreerd worden. Analyse behandeladvies en/of behandeling elders opgesteld en/of uitgevoerd, in het kader van een second opinion (190022) Een polikliniekbezoek, waarbij sprake is van een face-to-face contact tussen een patiënt en poortspecialist of arts-assistent, in het kader van een beoordeling van een door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert gestelde diagnose/voorgestelde behandeling door een tweede onafhankelijke medisch specialist of arts-assistent die werkzaam is op hetzelfde specialisme/vakgebied als de eerste geconsulteerde beroepsbeoefenaar in een andere instelling of als solist. Deze activiteit kan naast een polikliniekbezoek worden vastgelegd. Herhaal polikliniekbezoek door (medisch) vertegenwoordiger van een patiënt voor wie persoonlijke aanwezigheid een te grote verstoring van dagelijks functioneren en welzijn betekent (190065) Een herhaal-polikliniekbezoek waarbij de (medisch) vertegenwoordiger van de patiënt een poortspecialist consulteert. Reden hiervoor is dat de aanwezigheid van de patiënt bij het consult volgens de poortspecialist het dagelijks functioneren en welzijn van de patiënt ernstig zou verstoren. De consultatie heeft betrekking op een zorgvraag waarvoor de poortspecialist de patiënt eerder heeft gezien tijdens een polikliniekbezoek. Deze raadpleging is gericht op het vaststellen en/of uitvoeren van maatregelen om een veronderstelde of bestaande ziekte en de bijbehorende gezondheidsklacht(en) van de patiënt te behandelen. Dit consult dient ter vervanging van een face-to-face contact met de patiënt. Consult door een lid van het team palliatieve zorg (190067) Consult tussen een patiënt en een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitoefent en onderdeel uitmaakt van het team palliatieve zorg. De zorgactiviteit is bedoeld voor zowel klinische als poliklinische consulten. Deze activiteit mag niet naast een polikliniekbezoek worden vastgelegd. 2020: NR/REG-2001a art. 24 lid 1, 7, 15, 16, en 21 (Aanvullende) tijdelijke versoepeling NZa-regelgeving voor de medisch-specialistische zorg in verband met het Corona-virus Een polikliniekbezoek (190007; 190008; 190013; 190060) mag geregistreerd worden als het consult in de thuissituatie plaatsvindt. Artikel 24, lid 1, NR Een eerste polikliniekbezoek (190007; 190060; 234003) mag geregistreerd worden als een eerste consult met de patiënt of vertegenwoordiger van de patiënt telefonisch of schriftelijk plaatsvindt. Artikel 24, lid 2 & artikel 29, lid 3 sub c, NR Een consult door een lid van het team palliatieve zorg (190067) mag geregistreerd worden als het consult op afstand plaatsvindt. Ook mag de 190067 geregistreerd worden indien het consult plaatsvindt tussen patiënt en beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert die geen onderdeel uitmaakt van het team palliatieve zorg. Hierbij geldt als voorwaarde dat de beroepsbeoefenaar in kwestie werkt onder supervisie van een poortspecialist die wel lid is van het team palliatieve zorg. Artikel 24, lid 15, NR Een multidisciplinair consult (190010) mag geregistreerd worden als het consult op afstand plaatsvindt. Artikel 24, lid 16, NR

2019

Deze controle omvat de volgende zorgactiviteiten: 190007, 190008, 190010, 190013, 190022, 190060, 190065, 190067, Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007, 190060 en) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek’ (190008, 190013 ) moet sprake zijn van: face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist, SEH-arts KNMG, anesthesist als pijnbestrijder, interventieradioloog, klinisch geneticus, arts-assistent, verpleegkundig specialist of physician assistant en; ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij de locatie (polikliniek, SEH, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden). De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aangemerkt als een polikliniekbezoek: medische keuring; intercollegiaal consult; medebehandeling van een klinische patiënt; overname van een klinische patiënt; intake gesprek voor een (klinische) opname; enkel uitvoeren van een vooraf ingeplande verrichting zonder een consult; consult of spreekuur met een groep patiënten; diagnostiek (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts); Multidisciplinair consult (190010) Een polikliniekbezoek, waarbij sprake is van een face-to-face contact tussen patiënt en minimaal twee beroepsbeoefenaren die de poortfunctie uitvoeren en/of ondersteunende specialisten van verschillende AGB-specialismen. Deze activiteit kan door iedere betrokken beroepsbeoefenaar worden vastgelegd en maakt onderdeel uit van het DBC-zorgproduct van de hoofdbehandelaar. De hoofdbehandelaar mag naast deze activiteit een polikliniekbezoek vastleggen in zijn DBC-zorgproduct. Per multidisciplinair consult mag deze zorgactiviteit slechts eenmaal per specialisme geregistreerd worden. Analyse behandeladvies en/of behandeling elders opgesteld en/of uitgevoerd, in het kader van een second opinion (190022) Een polikliniekbezoek, waarbij sprake is van een face-to-face contact tussen een patiënt en poortspecialist of arts-assistent, in het kader van een beoordeling van een door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert gestelde diagnose/voorgestelde behandeling door een tweede onafhankelijke medisch specialist of arts-assistent die werkzaam is op hetzelfde specialisme/vakgebied als de eerste geconsulteerde beroepsbeoefenaar in een andere instelling of als solist. Deze activiteit kan naast een polikliniekbezoek worden vastgelegd. Herhaal polikliniekbezoek door (medisch) vertegenwoordiger van een patiënt voor wie persoonlijke aanwezigheid een te grote verstoring van dagelijks functioneren en welzijn betekent (190065) Een herhaal-polikliniekbezoek waarbij de (medisch) vertegenwoordiger van de patiënt een poortspecialist consulteert. Reden hiervoor is dat de aanwezigheid van de patiënt bij het consult volgens de poortspecialist het dagelijks functioneren en welzijn van de patiënt ernstig zou verstoren. De consultatie heeft betrekking op een zorgvraag waarvoor de poortspecialist de patiënt eerder heeft gezien tijdens een polikliniekbezoek. Deze raadpleging is gericht op het vaststellen en/of uitvoeren van maatregelen om een veronderstelde of bestaande ziekte en de bijbehorende gezondheidsklacht(en) van de patiënt te behandelen. Dit consult dient ter vervanging van een face-to-face contact met de patiënt. Consult door een lid van het team palliatieve zorg (190067) Consult tussen een patiënt en een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitoefent en onderdeel uitmaakt van het team palliatieve zorg. De zorgactiviteit is bedoeld voor zowel klinische als poliklinische consulten. Deze activiteit mag niet naast een polikliniekbezoek worden vastgelegd. 2019: NR/REG-1907a art. 24 lid 1, 7, 15, 16, en 21

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Er zijn geen wijzigingen aan deze norm ten opzichte van vorig Handreiking jaar.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Er is sprake van geen Face-to-Face met een poortfunctie indien aan een van de volgende punten is voldaan:
   • Er is geen koppeling te maken met een Agenda van de poortspecialist, of
   • Alle afspraken met artsen in ziekenhuis worden weergegeven in een digitale agenda. Indien geen koppeling gemaakt kan worden of de afspraak is niet te koppelen aan een poortspecialist dan wordt ervanuit gegaan dat er geen face-to-face contact is geweest
   • Afspraak is niet uitgevoerd door een poortspecialist (medisch specialist, arts-assistent of SHE arts) o.b.v. (sub)-agenda
   • NB: Indien er meerdere consulten voor dezelfde patiënt op dezelfde kalenderdag voor het zelfde (hoofd)specialisme geregistreerd zijn en er minstens 1 afspraak met een poortspecialist (medisch specialist, arts-assistent of SEH-arts) o.b.v.(sub)-agenda op die dag voor dat (hoofd)specialisme aanwezig is, dan valt deze binnen de scope van norm N0162-HR2019 en zal dus daarop gesignaleerd worden.
2. Onder een correct uitgevoerde agenda-afspraak (dit geldt niet voor afspraken met het kenmerk Geannuleerd, No-show of Verkeerde) wordt verstaan dat dit een afspraak is die leidt tot een consult op basis van consultype​. Voor de zorgactiviteiten 190010, 090613 en 090614 wordt wel naar alle afspraken gekeken ongeacht het consulttype.
3. ​In de ziekenhuis specifieke referentie gegevens arts_agenda wordt gekeken of er naar functie als poortspecialist gehandeld is.
4. Deze norm maakt gebruik van de parameter HR2016_NIET_CONSULT_TYPE. Hier kunnen de consulttypes worden ingevoerd die niet meegenomen moeten worden bij het bepalen van de afspraken met de specialist voor een consult.
5. Voor consultcode palliatieve zorg (190067) wordt bij norm N0167 niet naar het consulttype gekeken, elke afspraak wordt als geldig gezien.
6. Voor code 190065 wordt vanaf 01-01-2019 niet meer gekeken naar het consulttype, omdat deze met een afwijkend consulttype wordt geregistreerd (bijv. T), als deze code op afstand wordt uitgevoerd.
7. Handmatig genegeerde acties dienen ook beoordeeld te worden op de deelwaarnemingscriteria, deze stromen niet in op de deelwaarneming. (Deelwaarneming N0170)

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Geen face to face contact poortfunctie (N0167-HR2020)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle zorgactiviteiten voor polikliniekbezoek 190007, 190008, 190010, 190013, 190022, 190060, 190065, 190067
2) Los te factureren zorgactiviteit in scope controlejaar of Handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject in scope controlejaar of Handreikingsjaar
3) Er is geen relatie te leggen tussen een correct uitgevoerde agenda-afspraak en een combinatie van patiëntennummer, datum en uitvoerend specialisme OF Er is geen relatie te leggen tussen een correct uitgevoerde agenda-afspraak op basis van de technische koppeling (afspraaknummer)		4) De combinatie van gegevens die betrekking hebben op de afspraak komt niet voor op de Lijst personen/agenda's die polikliniekbezoek mogen uitvoeren binnen de poortfunctie. Deze lijst is opgesteld door de instelling

Logica: 1 en 2 en (3 of 4)

Berekening financiële impact

Het onterechte consult wordt verwijderd. De financiële impact wordt bepaald door de onterechte zorgactiviteit(en) te verwijderen uit de te grouperen zorgactiviteiten behorend bij het subtraject. De financiële impact is het verschil in waarde van het subtraject vóór en ná het verwijderen van onterechte zorgactiviteiten. Indien sprake is van het onterecht registreren van twee dezelfde zorgactiviteiten voor dezelfde patiënt op 1 kalenderdag (bijvoorbeeld twee langdurige observaties voor dezelfde patiënt op dezelfde kalenderdag), dan wordt de laatst geregistreerde zorgactiviteit verwijderd.

Zie Berekening financiële impact - Verschil in waarde subtrajecten na verwijderen onterechte zorgactiviteit