Fysiotherapie binnen de GGZ (N6233)

Uit normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N6233

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 11

Behoort tot Normenkader ValueCare
  1. GGZ Zelfonderzoek 2018
Functioneel ontwerp
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Besluit Zorgverzekering
Artikel 2.4
1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Artikel 2.6
2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1

Artikel 2.12
1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen.
3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):
5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen
De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

  • huisartsgeneeskundige zorg,
  • eerstelijnspsychologische zorg en
  • specialistische GGZ
  • farmaceutische zorg.

NR/REG-1803/1803a
Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7

ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ ‐ herziene versie januari 2018’
Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

  • Alle DBC's
  • Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

Controlemethodiek

Deelwaarneming

Toelichting deelwaarneming
De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

  1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
  2. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
  3. Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
  4. Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
  5. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
  6. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
  7. Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

  • Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
  • Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
  • Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
  • Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
  • De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

Toetsingskader

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan
Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm
Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

  • passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
  • gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
  • onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
  • besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

De volgende activiteiten mogen in elk geval niet

  • Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
  • Activerende fysiotherapie
  • Massage
  • Begeleid sporten
  • Belastbaarheidstraining
  • Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
  • Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
  • Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Fysiotherapie binnen de GGZ (N6233)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) DBC's gestart in het betreffende jaar

Blauwepijl.png

2) Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én / of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

Blauwepijl.png

3) Licht voor DBC's in de deelwaarneming welke activiteit er is geleverd, en hoe deze activiteiten al dan niet voldoen aan de voorwaarden voor fysiotherapie als tijdschrijfactiviteit anders dan een behandelvorm. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.




 Controlemassa bepaald door data-analyse

 Beoordeling op basis van het dossier


Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact
  • De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de DBC waarbij sprake is van onrechtmatigheid en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC)
  • Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
  • Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

ValueCareLogo2.png