Financiële impactbepaling

Voor de bepaling van de financiële impact bij de data analyses en de deelwaarnemingen/steekproeven wordt voor een groot deel gesteund op de impactbepaling methodiek en Grouper van ValueCare. Dit hoofdstuk geeft toelichting over de hierbij gevolgde methodiek.

Methodiek impactbepaling

Voor alle posten van de data analyses en deelwaarnemingen wordt door ValueCare een financiële impact bepaald. De bepaling van de financiële impact verschilt per controlepunt; op normenkaderzorg.nl en in bijlage 2 bij dit document is per controlepunt aangegeven hoe de financiële impact bepaald wordt.

Bij zowel de data analyses als de deelwaarnemingen/steekproeven dient de door ValueCare berekende impact door het ziekenhuis beoordeeld te worden. Daar waar correctie van een post leidt tot een andere impact dan de door ValueCare berekende impact, dan kan deze door het ziekenhuis zelf worden ingevuld bij de betreffende post. Deze waarde overschrijft de door ValueCare berekende waarde, zodat de gerapporteerde impact zo goed mogelijk aansluit bij de werkelijke (netto) impact.

Methodiek DBC-zorgproducten

Bij de impactbepaling van DBC-zorgproducten worden door ValueCare de volgende stappen per controlepunt per actie doorlopen:

1. Bepalen declaratiecode van het gefactureerde zorgproduct op peildatum onderzoek.
   1. IN GEVAL VAN EPIC: Bepalen declaratiecode van het afgeleide zorgproduct op peildatum onderzoek (op basis van het geregistreerde subtraject en de onderliggende zorgactiviteiten) met behulp van ValueCare Pregrouper.
2. Koppelen declaratiecode met tarief van de betreffende verzekeraar op openingsdatum van het subtraject = facturatiewaarde gefactureerd zorgproduct.
3. Vaststellen verwachte correctie (zie gehanteerde impactbepalingen per controlepunt).
4. Simuleren correctie op basis van gesignaleerde fout.
5. Bepalen afgeleid zorgproduct op basis van gecorrigeerde subtraject met bijbehorende zorgactiviteiten met behulp van ValueCare Pregrouper.
6. Koppelen declaratiecode afgeleide zorgproduct met tarief voor de betreffende verzekeraar op openingsdatum van het subtraject = facturatiewaarde afgeleid zorgproduct.
7. De financiële impact = facturatiewaarde afgeleid zorgproduct – facturatiewaarde gefactureerde zorgproduct.
8. Als na de gesimuleerde correctie een uitvalproduct ontstaat, wordt dat als een niet-declarabel product beschouwd met financiële waarde nul. Dit betekent dat in dat geval de financiële impact gelijk is aan de waarde van het gefactureerde zorgproduct.

Methodiek overige zorgproducten

Bij de impactbepaling van overige zorgproducten (OZP) worden door ValueCare de volgende stappen per controlepunt per actie doorlopen:

1. Bepalen declaratiecode gefactureerde product op peildatum onderzoek.
2. Koppelen declaratiecode met tarief van de betreffende verzekeraar op uitvoerdatum OZP = waarde gefactureerd OZP.
3. Vaststellen verwachte correctie (zie gehanteerde impactbepalingen per controlepunt).
   1. In geval van OZP is de correctie altijd het verwijderen van onterechte OZP.
4. De financiële impact = facturatiewaarde gefactureerde OZP.

Gebruik gecertificeerde Grouper

Voor alle controlepunten (data analyses en deelwaarnemingen) is met behulp van de ValueCare Pregrouper versie 1.4 de financiële impact van de onterechte registratie zo nauwkeurig mogelijk bepaald. De ValueCare Pregrouper wordt jaarlijks meegenomen in ValueCares ISAE audit en is in 2019 ISAE-3000 type II gecertificeerd(zie hiervoor o.a. beheersmaatregel 00.4I).

Bij iedere wijziging aan de Pregrouper of de onderliggende tabellen is een validatietest gedaan. Hierbij zijn de resulterende afleiding van de nieuwe Pregouper- en groupertabellen vergeleken met de afleiding van de landelijke grouper en met de afleiding van de vorige combinatie van ValueCare Pregrouper- en groupertabellen. In de certificering is aangetoond dat de ValueCare Pregrouper en de door de Pregrouper gebruikte tabellen valide zijn.

De testpopulaties bij elke test omhelsde testdata van meer dan 5 ziekenhuizen, waaronder regionale, topklinische en academische ziekenhuizen. Per ziekenhuis omvat de testpopulatie een aanlevering aan de landelijke grouper van ten minste 10.000 beoogde producten (DBC-zorgproducten en OZP's). De testpopulatie per ziekenhuis was geen willekeurige sample, maar sloot aan bij één of meerdere volledige aanleveringen van het test-ziekenhuis aan de landelijke grouper (representativiteit door identiteit). In elke validatietests zijn er meer dan 16 miljoen producten van de verschillende soorten zorgtypes gegrouperd. De jaartallen 2015 tot en met 2019 waren daarbij in scope. Hierbij zijn nul verschillen gevonden.

Overlap: bruto versus netto financiële impact

Voor elk controlepunt is een berekening van de financiële impact gemaakt: deze bestaat uit een bruto financiële impact en een netto financiële impact: - De bruto financiële impact is gedefinieerd als de financiële impact van het geraakte ZP / OZP per actie. - De netto financiële impact is gedefinieerd als de financiële impact van het geraakte ZP / OZP per declarabele eenheid (dus over alle acties heen).

Ter voorbeeld

In hetzelfde subtraject zijn zowel een complexe zorgactiviteit als een verpleegdag onterecht geregistreerd.

• In de bruto financiële impactbepaling wordt de impact van het verwijderen van de complexe zorgactiviteit en het verwijderen van de verpleegdag bepaald per actie, i.e. per fout afzonderlijk:
  • Bruto impact = impact verwijderen complexe zorgactiviteit + impact verwijderen verpleegdag.
• In de netto financiële impactbepaling wordt de impact van het verwijderen van de complexe zorgactiviteit en het verwijderen van de verpleegdag bepaald per declarabele eenheid, i.e. in één keer over alle acties heen:
  • Netto impact = impact (verwijderen complexe zorgactiviteit + verwijderen verpleegdag).
• De netto financiële impact wordt eerst op totaalniveau bepaald, dit is gelijk aan de som van netto impact per declarabele eenheid. Vervolgens wordt de totale netto impact naar rato van bruto impact verdeeld over alle controlepunten ten behoeve van de rapportage.

Cijfermatig betekent bovenstaand voorbeeld het volgende:

• De bruto impact van het verwijderen van de complexe zorgactiviteit bedraagt €1.000; de bruto impact van het verwijderen van de verpleegdag bedraagt €1.500. De totale bruto impact is dan €1000 + €1.500 = €2.500.
• De netto impact wordt bepaald door zowel de complexe zorgactiviteit als de verpleegdag te verwijderen. Dit leidt tot een netto impact van €1.800. In dit voorbeeld is de som van de bruto impact dus niet hetzelfde als de netto impact.
• De netto impact per controlepunt wordt bepaald door deze naar rato te verdelen over alle controlepunten. De netto impact van het verwijderen van de complexe zorgactiviteit wordt dan €1.800 * €1.000 / €2.500 = €720 en de netto impact van het verwijderen van de verpleegdag wordt dan €1.800 * €1.500 / €2.500 = € 1.080.
• Indien de bruto impact na correctie afwijkt van de door ValueCare berekende impact, wordt deze door het ziekenhuis gevuld en overschreven, dit geldt zowel voor de impact bij de data-analyses als bij de deelwaarnemingen. In dit geval wordt de betreffende actie buiten de hierboven beschreven bepaling van de netto impact per zorgproduct / overig zorgproduct gehouden. In dit geval is de bruto impact dus gelijk aan de netto impact.

Facturatiewaarde versus boekwaarde

Elke post heeft een facturatiewaarde en een boekwaarde.

Facturatie waarde
De facturatiewaarde is de waarde van een DBC (de waarde waarvoor deze wordt gefactureerd). Het kan voorkomen dat een DBC al een keer voorkwam in een vorige handreiking wegens een fout en dit jaar weer door een andere fout. Hierdoor zal er al over (een deel van) de facturatiewaarde gecorrigeerd zijn in een voorgaand handreikingsjaar.

Boekjaar
Om niet 2x geld terug te hoeven betalen over een bedrag waar al over is gecorrigeerd heeft ook elke actie een boekwaarde. De boekwaarde komt vanuit de omzetverantwoording: welke omzet heeft een instelling in een bepaald boekjaar behaald. Daarbij neem je alleen mee welke ‘extra’ omzet (zowel positief als negatief) dat jaar is behaald in het geval van eerdere gefactureerde posten. Voor de Handreiking doen we dit op dezelfde wijze bij het bepalen van de massa. Over de boekwaarde wordt geëxtrapoleerd, en dus het macro bedrag berekend.

Goed om te weten: bij het bepalen van de fout kijken we wel naar de facturatiewaarde.

Berekening macro impact

Voor de berekening moeten de volgende punten opgezocht worden in bijlage II:

1. Micro impact steekproef
2. Facturatiewaarde steekproef
   Foutpercentage steekproef = 1. micro impact steekproef / 2. facturatiewaarde steekproef
3. Risicogerichte onderzoeksmassa (betreft boekwaarde)
4. Boekwaarde steekproef

Macro impact = (3. Risicogerichte onderzoeksmassa – 4. Boekwaarde getrokken steekproef) x foutpercentage

Totale impact = Micro impact + macro impact

Omdat de micro impact door het ziekenhuis wordt bepaald o.b.v. de facturatiewaarde, wordt het foutpercentage van de steekproef berekend met behulp van de facturatie waarde van de steekproef. Daarna wordt de macro impact berekend met behulp van de risicogerichte massa (bepaald op basis van de boekwaarde). Hierbij wordt het deel van de boekwaarde van de getrokken steekproef van de totale boekwaarde af gehaald, omdat de impact van dit deel micro wordt terugbetaald en er dus niet over geëxtrapoleerd hoeft te worden.

Alleen voor parallelliteit (cp9 en cp10) wijkt de berekening af. Hiervoor is het bestand ‘Handreiking Aanvullende overzichten’ gemaakt.