Feitelijke levering van meer dan 6 uur directe tijd per dag binnen één DBC (N1265)
Referentienummer: N1265
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 6
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A - 5
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: A - 5
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: A - 5
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 5
Behoort tot Normenkader ValueCare
- GGZ Zelfonderzoek 2014
- GGZ Zelfonderzoek 2015
- GGZ Zelfonderzoek 2016
- GGZ Zelfonderzoek 2017
- GGZ Zelfonderzoek 2018
Functioneel ontwerp
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014 |
---|
Uitzondering
De deelwaarneming mag i.t.t. de methodiek ter bepaling van de deelwaarneming in controleplan, beperkt worden tot maximaal 150 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij DBC’s met meer dan 6 uur (360 minuten) direct patiëntgebonden tijd op een (of meerdere) kalenderdag(en) de geregistreerde zorg daadwerkelijk geleverd is. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 2.4 Registreren 1. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet-patiëntgebonden activiteiten mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren. Besluit Zorgverzekering Paragraaf 2.1 lid 2: De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Controlemassa Alle DBC’s waarbinnen sprake is van meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd per kalenderdag. Met uitzondering van DBC’s met zorgtype 301 of 302 (crisis) oftewel DBC valt niet in productgroepcategorie/behandelgroep crisis. Onderzoeksmethodiek Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toelichting deelwaarneming Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen (zie algemene inleiding). Van de DBC’s in de deelwaarneming moet de tijdregistratie van dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd gecontroleerd worden. Indien binnen één DBC sprake is van meerdere dagen waarop meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste dag (in de tijd) binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Indien de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd binnen die DBC gecontroleerd te worden. Toetsingskader De in de DBC geregistreerde directe patiëntgebonden tijd komt niet overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid directe patiëntgebonden tijd. Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door: Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar(s) én vastlegging in dossier/EPD én de registratie van directe tijd in de DBC. Dubbele contactregistratie (patiënt kan maar op één plek tegelijkertijd aanwezig zijn) is onrechtmatig. Voor het bepalen van de impact moet met de correctie van de DBC in de deelwaarneming rekening worden gehouden. Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig. Voor het bepalen van de impact moet met de correctie van de DBC in de deelwaarneming rekening worden gehouden. Zorgverzekeraars kunnen naar aanleiding van de uitkomsten van het onderzoek aanvullende vragen stellen omtrent het gepast gebruik van de geregistreerde zorg. Definities relevante terminologie Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact wordt vastgesteld per homogene groep (zie algemene inleiding voor een rekenvoorbeeld).
|
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 |
---|
Uitzondering
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 150 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij dagen waarop meer dan 6 uur (360 minuten) direct patiëntgebonden tijd op een kalenderdag, de geregistreerde zorg daadwerkelijk geleverd is. Relevante wet- en regelgeving NR/CU-556 3.1.4 Registreren 1. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet patiëntgebonden activiteiten, zoals scholing, het lezen van vakliteratuur, algemene vergaderingen en intervisiebijeenkomsten, mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren. Besluit Zorgverzekering Paragraaf 2.1 lid 2: De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Controlemethodiek Deelwaarneming Toelichting deelwaarneming Dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd moeten gecontroleerd worden op feitelijke levering. Als binnen één DBC sprake is van meerdere dagen waarop meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste dag binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd binnen die DBC gecontroleerd te worden. Toetsingskader
Definities relevante terminologie Financiële afwikkeling resultaten
|
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016 |
---|
Uitzondering Doelstelling van het controlepunt Relevante wet- en regelgeving Registreren Lid 3. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet patiëntgebonden activiteiten, zoals scholing, het lezen van vakliteratuur, algemene vergaderingen en intervisiebijeenkomsten, mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Controlemassa Alle DBC’s Toelichting deelwaarneming Dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd moeten gecontroleerd worden op feitelijke levering. Als binnen één DBC sprake is van meerdere dagen waarop meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste dag binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd binnen die DBC gecontroleerd te worden. We willen u verzoeken om per activiteit een aparte regel aan te maken in het rapportageformat. Toetsingskader Definities relevante terminologie |
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017 |
---|
Aandachtspunt
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als u voldoet aan onderstaande voorwaarden: - de Zelfonderzoeken 2015 en 2016 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief); - de zorgaanbieder toont aan dat er geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt zijn voor de Zelfonderzoeken 2015 en 2016. Doelstelling van het controlepunt Relevante wet- en regelgeving Besluit zorgverzekering Controlemasse
Controlemethodiek Toetsingskader
Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud van de activiteit. De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden opgeteld en onder één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dan dient u dit op te nemen in uw toelichting. Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is, hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd.
Definities relevante terminologie Interpretaties Berekening financiële impact
|
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018 |
---|
Aandachtspunt
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:
Doelstelling van het controlepunt Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1803/1803a Besluit Zorgverzekering Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Controlemethodiek Toelichting deelwaarneming Toetsingskader
Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud van de activiteit. De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden opgeteld en onder één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dan dient u dit op te nemen in uw toelichting.Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is, hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd. Geef in de specifieke toelichting vanuit het dossier op regelniveau bij zowel onrechtmatigheden als rechtmatigheden de reden/oorzaak van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak, waarom de afspraak zoveel tijd in beslag nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc. Feitelijke levering kan onder andere blijken uit:
Definities relevante terminologie Interpretatiekeuzes |
Programmeerbare norm
Er is sprake van “DBC met meer dan 6 uur directe tijd per dag, zonder feitelijke levering (N1265)” als aan de volgende selectie is voldaan:
Controlemassa bepaald door data-analyse | |
Beoordeling op basis van het dossier |
Logica: 1 en 2 en 3 en 4
Berekening financiële impact
- De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de DBC waarbij sprake is van onrechtmatigheid en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC)
- Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau